2011年07月20日 17:29
來(lái)源：中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)

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關(guān)注保險(xiǎn)高等教育系列篇

□吳海波

商業(yè)健康保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分，由于起步晚，目前其發(fā)展尚處于初級(jí)階段，但隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入和人民對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)的逐步提高，該險(xiǎn)種必將面臨難得的發(fā)展機(jī)遇，市場(chǎng)潛力巨大。

據(jù)估計(jì)，2015年，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)潛在的市場(chǎng)需求在2520億元到1.036萬(wàn)億元之間，是2009年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入574億元的4.4倍至18倍。商業(yè)健康保險(xiǎn)雖然發(fā)展?jié)摿薮?，但同時(shí)也必須看到，近年來(lái)該險(xiǎn)種的發(fā)展其實(shí)并不順利。究其原因，既與保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)策略有關(guān)，也與健康保險(xiǎn)本身所面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)因素密不可分。在眾多的風(fēng)險(xiǎn)因素當(dāng)中，醫(yī)保合作過(guò)程中，醫(yī)療服務(wù)提供方（即醫(yī)院）帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)就是其中之一。該風(fēng)險(xiǎn)源于醫(yī)保合作的無(wú)效性。傳統(tǒng)合作模式下，由于醫(yī)、保雙方未能從根本上建立“利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的合作機(jī)制，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司難以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的支出風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)值得慶幸的是，2009年4月，國(guó)務(wù)院公布的新醫(yī)改方案讓我們看到了未來(lái)醫(yī)保合作的新希望。

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保合作的

發(fā)展現(xiàn)狀

商業(yè)健康保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或因意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險(xiǎn)。該險(xiǎn)種對(duì)于發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用，緩解“看病貴”問(wèn)題，以及引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，緩解“看病難”問(wèn)題等，均具有十分重要的作用。然而這樣一個(gè)有著良好社會(huì)效益的險(xiǎn)種，一直以來(lái)發(fā)展卻并不順利。由于商業(yè)健康保險(xiǎn)在經(jīng)營(yíng)發(fā)展過(guò)程中，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，造成部分公司、部分險(xiǎn)種賠付率較高，影響了該險(xiǎn)種的盈利能力，也影響了保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)該險(xiǎn)種的積極性。因此，從某種意義上而言，商業(yè)健康保險(xiǎn)要發(fā)展，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效控制是關(guān)鍵。

所謂“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”，既包括投保方的逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)，也包括醫(yī)生的大處方風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)。這些風(fēng)險(xiǎn)無(wú)不與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不規(guī)范行為密切相關(guān)。因此，保險(xiǎn)公司要想真正有效的控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，就離不開與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作。醫(yī)保合作是商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中不可或缺的一部分，甚至在很大程度上決定了保險(xiǎn)公司的盈利水平。其實(shí)質(zhì)就是將醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈的價(jià)值與風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)提供者與商業(yè)健康保險(xiǎn)提供者之間進(jìn)行，在醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能根據(jù)各自的專業(yè)優(yōu)勢(shì)和議價(jià)能力進(jìn)行分享。

商業(yè)健康保險(xiǎn)

經(jīng)營(yíng)發(fā)展過(guò)程中的兩種模式

當(dāng)前，商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)發(fā)展過(guò)程中的醫(yī)保合作主要有兩種模式。

1.委托代理模式。即采取“一對(duì)一”或“一對(duì)多”的方式，由單一的委托方（保險(xiǎn)公司）與一家或多家代理方（醫(yī)院），通過(guò)簽訂委托代理協(xié)議的方式，建立受托與委托、服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系。

具體做法為：某保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（通常為保險(xiǎn)公司）根據(jù)其業(yè)務(wù)發(fā)展需求，在其業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)范圍所在地選擇一家或數(shù)家有一定影響的綜合性或?qū)？漆t(yī)院（通常為二甲以上醫(yī)院），作為參保人群的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)公司通過(guò)與其簽訂協(xié)議，約定只有定點(diǎn)醫(yī)院才是參保人群就醫(yī)的服務(wù)點(diǎn)，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)該在有效控制各種費(fèi)用支出及實(shí)名制就診的前提下，為參保人群提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)；醫(yī)院還必須嚴(yán)格按照保險(xiǎn)公司所認(rèn)定的藥品目錄為患者開具藥物，藥品目錄之外的藥物及檢查，不在報(bào)銷之列。同時(shí)，當(dāng)合同約定的風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司在進(jìn)行核保、核賠調(diào)查時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院還應(yīng)該為其提供必要的服務(wù)和便利。

該模式的主要目的在于，通過(guò)限定參保人群對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇來(lái)控制醫(yī)療成本，進(jìn)而通過(guò)對(duì)投保人降低保險(xiǎn)費(fèi)率和提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)來(lái)加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力，以此實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)良性循環(huán)和健康發(fā)展的目的。

2.協(xié)議合作模式。該合作模式最大的特點(diǎn)在于，保險(xiǎn)公司不再像在委托代理模式中那樣“單兵作戰(zhàn)”，而是采取組團(tuán)的方式“聯(lián)合出擊”，即由地方保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭，組織一家或多家保險(xiǎn)公司統(tǒng)一與處于強(qiáng)勢(shì)地位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署合作協(xié)議，以期通過(guò)有效合作達(dá)到“利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的目的。

協(xié)議內(nèi)容主要包括以下幾項(xiàng)：第一，通過(guò)實(shí)名制方式從根本上杜絕冒名就診患者；第二，通過(guò)嚴(yán)格就診程序、規(guī)范診療秩序等手段，控制患者醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；第三，積極提高診斷率與治愈率。同時(shí)，通過(guò)市場(chǎng)化手段，在互助合作的基礎(chǔ)上，建立并完善約束與激勵(lì)機(jī)制和考核評(píng)價(jià)機(jī)制，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用支出、提高工作效率、優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量，以便雙方真正建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的合作關(guān)系。

無(wú)論是委托代理模式還是協(xié)議合作模式，二者所面臨的合作對(duì)象都是處于強(qiáng)勢(shì)地位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。所不同的是，委托代理模式下，是每家保險(xiǎn)公司單獨(dú)與不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署委托代理協(xié)議；而協(xié)議合作模式則是由多家保險(xiǎn)公司采取抱團(tuán)的方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署合作協(xié)議。很顯然，后者在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判過(guò)程中要比前者更具主動(dòng)權(quán)，但從本質(zhì)上而言，二者其實(shí)并沒有多大的區(qū)別。它們最終所實(shí)行的都是“被保險(xiǎn)人看病，醫(yī)院治病收錢、保險(xiǎn)公司買單”的醫(yī)療模式。

在這種模式下，醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)實(shí)際上是兩個(gè)獨(dú)立的過(guò)程，保險(xiǎn)公司僅參與保險(xiǎn)服務(wù)，不介入醫(yī)療服務(wù)；而醫(yī)院則只提供醫(yī)療服務(wù)，不介入保險(xiǎn)服務(wù)。在這樣兩個(gè)完全獨(dú)立的過(guò)程中，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制力往往因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)管控能力的薄弱、信息的不對(duì)稱、溝通聯(lián)絡(luò)的不順暢或是醫(yī)、保雙方利益紐帶的不牢固而顯得非常有限，因此，所謂達(dá)到“利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的目的，通常只是保險(xiǎn)公司的一廂情愿而已。

選聘駐院代表模式和

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式

除上述兩種目前市場(chǎng)上最為普遍的模式之外，還有所謂的保險(xiǎn)公司選聘駐院代表模式和管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式。前一種模式由保險(xiǎn)公司與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心合作，通過(guò)開展城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)，創(chuàng)建醫(yī)保駐院代表制度。

該模式類似于HMO、PPO，是為降低賠付率而產(chǎn)生的。其具體做法為：保險(xiǎn)公司以“公開、公平、公正”為原則，嚴(yán)格選聘駐院代表，駐院代表由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的離退休醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任，一院一人。駐院代表的主要職責(zé)是：監(jiān)督保戶在住院期間的各項(xiàng)費(fèi)用，核實(shí)保戶的身份、疾病、診斷情況，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

后一種模式是20世紀(jì)70年代在美國(guó)興起的一種集融資和供應(yīng)、醫(yī)療與保險(xiǎn)為一體，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)參加者提供綜合性醫(yī)療照顧服務(wù)的運(yùn)營(yíng)管理模式。該模式改變了傳統(tǒng)模式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相互對(duì)立的局面，使二者整合成為一個(gè)利益整體，是一項(xiàng)將醫(yī)療服務(wù)提供與資助相結(jié)合，用以控制醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療資源利用度、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的系統(tǒng)方法。目前，前一種模式還只是個(gè)別保險(xiǎn)公司選擇了個(gè)別地方進(jìn)行試點(diǎn)，后一種模式則因?yàn)槭苤朴谖覈?guó)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)環(huán)境，迄今還處于探索階段。這兩種模式最終是否能成為未來(lái)我國(guó)醫(yī)保合作的主流或最終發(fā)展方向，還有待做進(jìn)一步觀察。

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