2012年03月09日 03:30
來源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道 作者：劉涌

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公立醫(yī)院改革備受關(guān)注，就在全國兩會召開前后，衛(wèi)生部組織專家對17個公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市開展調(diào)查。

作為此次改革試點(diǎn)評估的總協(xié)調(diào)人，全國政協(xié)委員、北大醫(yī)學(xué)部主任助理吳明認(rèn)為，目前的醫(yī)改，包括公立醫(yī)院改革，存在急于求成的傾向。

“醫(yī)改，尤其是公立醫(yī)院改革十分復(fù)雜，需要多個部門、多個系統(tǒng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)，很難一蹴而就?！眳敲鲝?qiáng)調(diào)，未來的醫(yī)改仍需上下結(jié)合，尤其是公立醫(yī)院改革十需要通過地方探索，尋求解決問題的路徑和方法，在此基礎(chǔ)上不斷完善政策和方案設(shè)計，并通過高層協(xié)調(diào)和推動。

寄望在短期內(nèi)有個“頂層設(shè)計”確定統(tǒng)一路徑恐怕不切實(shí)際。

體制機(jī)制改革進(jìn)展相對滯后

《21世紀(jì)》：對三年醫(yī)改重點(diǎn)工作你有什么整體的評價？

吳明：三年醫(yī)改5項重點(diǎn)任務(wù)，每項都有不同程度的進(jìn)展。像醫(yī)保、基本公共衛(wèi)生以及體系建設(shè)等方面的成效比較明顯。這幾項改革政府的投入逐年增高，對公眾而言，感受會比較明顯，因?yàn)楸Ｕ纤教岣摺⒐残l(wèi)生項目增加、基層和農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施條件改善，這些都是可以直接感受得到的。

基本藥物制度推進(jìn)得也比較快，現(xiàn)在已經(jīng)覆蓋了政府辦的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。這項改革降低了藥價，零差率銷售也在一定程度上規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的行為。不過，回扣現(xiàn)象是否就此杜絕，還不敢下結(jié)論。另外，由于配套措施跟不上，激勵不足，部分地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員積極性出現(xiàn)下降，致使部分患者回流大醫(yī)院。這可能是未來需要解決的問題。

還有一項改革內(nèi)容就是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供的薄弱環(huán)節(jié)。例如，過去醫(yī)院考慮到經(jīng)濟(jì)利益有選擇地提供服務(wù)，兒科、精神科等服務(wù)偏薄弱，基層和農(nóng)村服務(wù)提供能力不強(qiáng)等，這些在改革中都得到了一定程度的加強(qiáng)。

公立醫(yī)院改革目前只是在一些城市試點(diǎn)，涉及的范圍較小，公眾不一定能感受到。此外，體制機(jī)制方面的改革也有不同程度的推進(jìn)，但總體看相對滯后。

《21世紀(jì)》：體制、機(jī)制的改革其實(shí)也是公眾普遍關(guān)心的問題。體制、機(jī)制改革進(jìn)展緩慢的原因是什么？

吳明：我還是要強(qiáng)調(diào)，公立醫(yī)院改革涉及多個部門、多個系統(tǒng)，影響因素很復(fù)雜，尤其是體制、機(jī)制改革不可能一蹴而就，實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)需要較長的時間。

一是公立醫(yī)院的改革涉及的部門非常多，發(fā)改委管醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)院建設(shè)，財政部管醫(yī)院投入和事業(yè)單位資產(chǎn)，人社部管醫(yī)保支付和在編人員工資和績效考核，還有組織部門和編辦管醫(yī)院院長的任命和人員編制。改革需要各部門協(xié)調(diào)一致。

二是各項改革措施也要相互配套，同步推進(jìn)。比如目前支付方式改革在一些地區(qū)推進(jìn)的效果不是很好，除了監(jiān)督不到位影響政策落實(shí)的因素外，主要是因?yàn)閱我坏赝七M(jìn)支付方式改革，而臨床路徑、醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部分配制度改革等配套措施沒有跟上，要么醫(yī)療質(zhì)量受影響，要么醫(yī)院和醫(yī)生缺乏積極性，并采取措施規(guī)避改革。因此，改革必須是多項措施綜合配套推進(jìn)，即支付方式改革，與實(shí)施臨床路徑、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管等同步推進(jìn)，并通過支付方式改革建立有效的激勵和約束機(jī)制，調(diào)動醫(yī)生積極性的同時，也規(guī)范醫(yī)生的行為。

先“試”再“頂層設(shè)計”

《21世紀(jì)》：如果國家明確改革的路徑，是不是就可以有效的敦促各部門協(xié)調(diào)一致？

吳明：這個也不大切合實(shí)際。我們國家畢竟地域差異很大，各地發(fā)展水平很不均衡，改革的基礎(chǔ)、面臨的主要問題以及影響改革推進(jìn)的主要因素有很大差異。一些具體的改革措施，如果一刀切，可能不一定適合所有地區(qū)。就像支付方式改革，國家提出要改革支付方式，然后列出總額預(yù)付、按病種、人頭付費(fèi)等方式，各地方選擇哪種方式需要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況。

另一方面，我國的公立醫(yī)院改革既沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可以照搬，也

沒有成熟的模式可以模仿，在諸多模式、路徑和方法中采用哪種能夠更有效的實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)并沒有很大把握的當(dāng)前，需要通過地方試點(diǎn)去探索，實(shí)際上這是一種穩(wěn)妥推進(jìn)改革的做法。

《21世紀(jì)》：地方試點(diǎn)遇到障礙，是不是大家又回頭再來呼吁頂層設(shè)計的原因？

吳明：我認(rèn)為，2010年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見就是試點(diǎn)的頂層設(shè)計。

試點(diǎn)的目的就是探索推進(jìn)相關(guān)改革需要的支持條件和配套政策，為形成向全國推廣的公立醫(yī)院改革基本路子奠定基礎(chǔ)。即使一些改革措施地方推不動，我們也可以分析原因和制約因素，研究推動這些改革需要什么條件、如何創(chuàng)造條件等等，對形成今后的改革路徑也是有價值的。

大家呼吁的頂層設(shè)計就是下一步如何在全國推進(jìn)公立醫(yī)院改革的規(guī)劃。試點(diǎn)的探索是制定這個頂層設(shè)計的基礎(chǔ)。試點(diǎn)的核心是“試點(diǎn)的之所以要“試點(diǎn)的就是有些東西拿不準(zhǔn)，既然是“試點(diǎn)的就有可能出現(xiàn)“推不動”的情況。正如前面所說，即使推不動也是有價值的。因此，從程序來說應(yīng)該是先“試點(diǎn)再“頂層設(shè)計就是并不是說地方試點(diǎn)遇到障礙，大家回頭來呼吁頂層設(shè)計。

我們可以將試點(diǎn)的結(jié)果在概括、總結(jié)、研究的基礎(chǔ)上提升到制度、體制、機(jī)制建設(shè)的層面，以明確下一步推進(jìn)公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)、模式、路徑和方法。同時，通過這個頂層設(shè)計可以將已經(jīng)進(jìn)行或?qū)⒁M(jìn)行的公立醫(yī)院改革與整個醫(yī)改的方向、目標(biāo)和其它方面的改革更具操作性地連接，以保證醫(yī)改各個領(lǐng)域和各項措施的同步推進(jìn)和互相促進(jìn)。此外，通過頂層設(shè)計可以加強(qiáng)對公立醫(yī)院改革的統(tǒng)籌推進(jìn)力度，減少改革的隨意性和缺乏配套協(xié)調(diào)等問題，以整體推進(jìn)公立醫(yī)院改革。

急于求成會違背客觀規(guī)律

《21世紀(jì)》：雖然改革要穩(wěn)妥推進(jìn)，但是大家還是希望公立醫(yī)院改革能夠盡快的達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，這看上去也確實(shí)是個很急迫的問題。

吳明：大家希望盡快見到改革成效的愿望和心情是非常能夠理解的，但衛(wèi)生領(lǐng)域的問題是多種因素長期綜合作用的結(jié)果，幾十年積累的問題不可能在短時期內(nèi)一下子得到解決，而且涉及多部門、多系統(tǒng)，影響因素眾多而復(fù)雜，一些改革需要一些支撐條件，但目前并不具備。

因此，各項改革的推進(jìn)，尤其是各部門、各系統(tǒng)和各項改革措施的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)以及創(chuàng)造改革所需要的條件，都需要一定的時間。改革不可能超越歷史路徑在短時期內(nèi)出現(xiàn)“天翻地覆”的變革。

因此，公立醫(yī)院改革應(yīng)是一個逐步推進(jìn)的過程。如果要求在短時期內(nèi)產(chǎn)生明顯績效，恐怕違背了客觀規(guī)律。在條件不具備的情況下，如果強(qiáng)行實(shí)現(xiàn)一些過高的目標(biāo)，或片面追求一些領(lǐng)域的改革速度，忽視了改革的系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性，不僅影響改革效果，還會帶來新問題。

所以我還是要強(qiáng)調(diào)，公立醫(yī)院改革非常復(fù)雜，不能急于求成，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)原則，穩(wěn)中求進(jìn)。而改革的成功推進(jìn)，需要各部門、各系統(tǒng)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

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