健康險(xiǎn)規(guī)模占比僅一成專業(yè)化發(fā)展亟待“頂層設(shè)計(jì)”

2013年07月17日 01:20
來源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道作者：劉艾琳趙萍

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李航

陸玉華

樂清文

孫志軍

趙學(xué)農(nóng)

林瑤珉

李玉泉

陸敏

主持人：趙萍

“大力發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老和健康保險(xiǎn)，建設(shè)多支柱的社會(huì)保障體系有利于減輕政府未來的財(cái)政負(fù)擔(dān)?！敝袊?guó)保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波在6月27日陸家嘴論壇上明確指出。

雖然“大力發(fā)展健康險(xiǎn)”的口號(hào)幾乎見諸每年全國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管工作會(huì)議的工作計(jì)劃，但若干年過去，其規(guī)模推進(jìn)依然起色不大。健康險(xiǎn)的盈利及規(guī)模拓展已經(jīng)成為行業(yè)性難題。

幾家專業(yè)健康險(xiǎn)公司雖然在專業(yè)化道路上不斷深入，但規(guī)模和盈利的收效卻難言成功；健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者無(wú)一不感覺其市場(chǎng)開拓的艱難——醫(yī)療數(shù)據(jù)缺乏、評(píng)估能力弱、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)居高不下……

不僅如此，一直扮演“補(bǔ)充”角色的商業(yè)健康險(xiǎn)，如何與我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系、大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度等進(jìn)行高效合理的銜接及分工，都是健康險(xiǎn)從業(yè)者期待出現(xiàn)在頂層設(shè)計(jì)中基礎(chǔ)元素。

健康險(xiǎn)蛋糕在哪里？

2012年底，瑞士再保險(xiǎn)公司（下稱“瑞再”）曾發(fā)布的一份題為《醫(yī)療保障缺口：亞太區(qū)2012年》的報(bào)告顯示，亞太區(qū)的醫(yī)療保障缺口到2020年可能升至1970億美元。

反觀消費(fèi)者市場(chǎng)，瑞再另一份調(diào)查顯示，中國(guó)市場(chǎng)上需求最高的兩類保險(xiǎn)是住院醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病類保險(xiǎn)，而驅(qū)動(dòng)人們購(gòu)買這些保險(xiǎn)的原因主要源自對(duì)罹患大病及無(wú)力支付長(zhǎng)期醫(yī)療花費(fèi)的擔(dān)憂。

因此，不少人推斷我國(guó)健康險(xiǎn)的市場(chǎng)空間極大，前景無(wú)限。但商業(yè)健康險(xiǎn)的蛋糕究竟在哪里？什么樣的產(chǎn)品才是最值得期待的健康險(xiǎn)產(chǎn)品？

《21世紀(jì)》：我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)目前處于何種水平？

（中國(guó)保監(jiān)會(huì)人身險(xiǎn)部養(yǎng)老與健康險(xiǎn)處副處長(zhǎng)）李航：2002年以來，健康險(xiǎn)每年增速保持在20%以上，今年一季度的增長(zhǎng)速度在25%左右，從一個(gè)側(cè)面反映出健康險(xiǎn)消費(fèi)需求很大。但這與專業(yè)人士的預(yù)期還有很大差距，因?yàn)槲覀兊氖袌?chǎng)與發(fā)達(dá)國(guó)家相比差異很大，幾家專業(yè)公司也都感覺經(jīng)營(yíng)難度比較大。

（北京保監(jiān)局壽險(xiǎn)處處長(zhǎng)）陸玉華：拿北京來說，北京是全國(guó)最大的健康險(xiǎn)市場(chǎng)，保費(fèi)收入80億，占全國(guó)10%左右，有74家保險(xiǎn)公司。2009年，北京保監(jiān)局做了一系列調(diào)研，發(fā)現(xiàn)商業(yè)健康險(xiǎn)在北京的經(jīng)營(yíng)也比較難，具體表現(xiàn)為：公司缺乏必要的數(shù)據(jù)積累，行業(yè)沒有統(tǒng)一的經(jīng)營(yíng)標(biāo)準(zhǔn)，行業(yè)缺乏合作和自律，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)還很不專業(yè)。

（瑞再（中國(guó)）北分副總經(jīng)理）樂清文：瑞再曾經(jīng)在2012年選取了中國(guó)、日本、新加坡、韓國(guó)等幾個(gè)文化互通、習(xí)慣相近的亞洲地區(qū)做過健康險(xiǎn)調(diào)研。結(jié)果顯示，中國(guó)人的平均預(yù)期壽命高于其他幾個(gè)國(guó)家，但退休年齡卻是最早的，而且開始退休規(guī)劃的年齡又是最晚的，通常要到40多歲才真正思考自己的晚年生活，因此無(wú)論是健康上還是財(cái)務(wù)上的安排都相對(duì)滯后。

而且，調(diào)研對(duì)象在北、上、廣、深四個(gè)城市，平均月收入約7500元的中端人群。雖然這部分人在國(guó)內(nèi)相對(duì)健康意識(shí)較強(qiáng)，但和其他幾個(gè)國(guó)家地區(qū)比起來還有明顯差距?？梢娫诮】惦U(xiǎn)領(lǐng)域，中國(guó)會(huì)在一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的階段具有極大的發(fā)展空間。

《21世紀(jì)》：瑞再調(diào)研稱亞洲醫(yī)療保障缺口有1970億美元，我國(guó)健康險(xiǎn)這塊蛋糕有多大，在哪里？

（中國(guó)人壽健康保險(xiǎn)部副總經(jīng)理）孫志軍：1970億美元缺口這個(gè)數(shù)字，看起來大，實(shí)際不大，也就是2012年北京財(cái)政收入的4倍左右。我看蛋糕這個(gè)概念大體分四個(gè)組成要素：政府、監(jiān)管、保險(xiǎn)公司、消費(fèi)群體，缺一不可?，F(xiàn)在這個(gè)蛋糕只是潛在要成型或者只成型部分的蛋糕。

（新華人壽市場(chǎng)開發(fā)部總經(jīng)理）趙學(xué)農(nóng)：國(guó)務(wù)院已經(jīng)有了頂層設(shè)計(jì)——建立以社會(huì)保險(xiǎn)為主體、商業(yè)保險(xiǎn)做補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體制。因此商業(yè)健康險(xiǎn)的蛋糕，應(yīng)該在社會(huì)保障體系覆蓋不到的地方，或從人群上已經(jīng)覆蓋，但在程度上有差別；或在統(tǒng)籌當(dāng)中的自付部分。還有一塊蛋糕是為了享受更好的醫(yī)療資源和服務(wù)的高端醫(yī)療；最后一個(gè)是長(zhǎng)期健康險(xiǎn)，為以后幾年甚至幾十年來做醫(yī)療準(zhǔn)備的這部分。

（昆侖健康董事長(zhǎng)）林瑤珉：我有一組數(shù)據(jù)，中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率由十多年前的3%增長(zhǎng)到97%；而醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)者絕大多數(shù)是社會(huì)和個(gè)人，社保與自付部分承擔(dān)的比例為44：56。從城鄉(xiāng)差別來看，城市自付占比50%，農(nóng)村70%。目前出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用井噴、自付比例難以下降的現(xiàn)狀。因此，在全民醫(yī)保體系下的商業(yè)健康險(xiǎn)主流依然是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)，城市應(yīng)以疾病保險(xiǎn)為主，農(nóng)村則補(bǔ)充保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)并重。

《21世紀(jì)》：具體到健康險(xiǎn)產(chǎn)品，一個(gè)現(xiàn)象是費(fèi)用報(bào)銷型的險(xiǎn)種保費(fèi)收入只占30%，重病險(xiǎn)70%左右，這樣合理嗎？

樂清文：我認(rèn)為在現(xiàn)階段比較合理。我們看一個(gè)業(yè)務(wù)在一個(gè)地區(qū)發(fā)展得好不好，一方面要看當(dāng)?shù)叵M(fèi)者的感受，是不是能夠接受保障；另外從保險(xiǎn)公司、從供應(yīng)方的角度，是不是能夠可以持續(xù)地在有效控制風(fēng)險(xiǎn)的前提下得以生存。只有雙方都可以接受的情況，才是一個(gè)比較可以持續(xù)的業(yè)務(wù)發(fā)展模式。

（人保健康總裁）李玉泉：住院津貼保險(xiǎn)市場(chǎng)需求很大但占比低，因?yàn)檫@個(gè)領(lǐng)域賠付比較高，風(fēng)險(xiǎn)控制很難。而重大疾病保險(xiǎn)需求大，且經(jīng)營(yíng)效果也不錯(cuò)。但是健康保險(xiǎn)不僅限于醫(yī)療和疾病，還有護(hù)理和失能保險(xiǎn)?，F(xiàn)在高速老齡化社會(huì)，加上計(jì)劃生育的影響，很需要護(hù)理保險(xiǎn)，不僅是護(hù)理金，更需要護(hù)理行為。中國(guó)居家養(yǎng)老為主的現(xiàn)狀，護(hù)理保險(xiǎn)恰恰是健康保險(xiǎn)很能發(fā)揮作用的領(lǐng)域。

林瑤珉：目前中國(guó)壽險(xiǎn)業(yè)發(fā)展出現(xiàn)瓶頸，健康險(xiǎn)和養(yǎng)老險(xiǎn)是未來最主要的增長(zhǎng)點(diǎn)，即便過往非常有限的實(shí)踐，也足以說明保障型健康險(xiǎn)對(duì)公司的利潤(rùn)是有卓越貢獻(xiàn)的。

趙學(xué)農(nóng)：新華主要專注長(zhǎng)期健康險(xiǎn)，短期健康險(xiǎn)是輔助性的。但我認(rèn)為健康險(xiǎn)公司單純靠醫(yī)療險(xiǎn)，不是和醫(yī)療管理模式結(jié)合起來也掙不到錢，要靠管理掙錢。找到市場(chǎng)空間后和社保聯(lián)合開拓是個(gè)好路子，社保前期已經(jīng)給你做了很多風(fēng)險(xiǎn)方面的把控。

《21世紀(jì)》：國(guó)外健康險(xiǎn)的產(chǎn)品模式哪些是中國(guó)可以借鑒的？

樂清文：應(yīng)該說每個(gè)地區(qū)和市場(chǎng)情況都不一樣。比如社保體系非常發(fā)達(dá)的地方，重大疾病險(xiǎn)就沒什么市場(chǎng)。而重疾險(xiǎn)是從南非開始的，因?yàn)槟抢锘镜尼t(yī)療保障制度還不是那么健全。而中國(guó)有一些自己獨(dú)特的文化，也正面臨一個(gè)特殊的階段，比如既有飲酒文化，以及由于經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展而帶來的環(huán)境污染，食品安全等負(fù)面影響；當(dāng)然也有隨著生活水平提高并由此增強(qiáng)的健康意識(shí)所發(fā)揮出的積極作用。因此我們現(xiàn)在的新環(huán)境很多和國(guó)外是不可比的，很多東西都在相互交錯(cuò)地發(fā)生作用。

而長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)在有些國(guó)家是強(qiáng)制性的，也有一些國(guó)家自愿的，這些經(jīng)驗(yàn)還有待觀望。從再保的角度，我們分別在短期的醫(yī)療險(xiǎn)和長(zhǎng)期的健康險(xiǎn)做過若干年的跟蹤和摸索。比如引進(jìn)一些比較成熟的長(zhǎng)期癌癥保障產(chǎn)品并配以治療上的保障；分析不同地區(qū)、不同公司的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)及市場(chǎng)信息；提供相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制手段；提供定價(jià)支持甚至了解當(dāng)?shù)氐谋O(jiān)管政策等。

專業(yè)化之路在何方？

健康險(xiǎn)專業(yè)化的發(fā)展方向毋庸置疑，但健康險(xiǎn)與財(cái)險(xiǎn)和傳統(tǒng)壽險(xiǎn)相比，產(chǎn)品形態(tài)較為特殊，服務(wù)鏈條與盈虧平衡周期都更長(zhǎng)，同時(shí)涉及與社會(huì)保障體系、醫(yī)療系統(tǒng)、保健養(yǎng)生等多產(chǎn)業(yè)的銜接，跨行業(yè)特性使風(fēng)險(xiǎn)控制難度更高。

《21世紀(jì)》：目前各家公司對(duì)健康險(xiǎn)如何定位，有哪些經(jīng)驗(yàn)可分享？

（平安健康董事長(zhǎng)）陸敏：平安健康險(xiǎn)專注在社保目錄外的保險(xiǎn)保障，經(jīng)營(yíng)范圍比較窄。由于社保在不同城市標(biāo)準(zhǔn)不一樣，目錄還在變，要維護(hù)這個(gè)很繁瑣。通過與南非Discovery集團(tuán)的合作，我們搭建了適合社保目錄外風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大業(yè)務(wù)的管理、銷售平臺(tái)，不僅有保障，還有健康服務(wù)，類似于歐美市場(chǎng)專業(yè)健康險(xiǎn)。

李玉泉：大病保險(xiǎn)制度出臺(tái)之前，基本醫(yī)?；臼遣辉试S商業(yè)保險(xiǎn)涉足的，所以，人保健康最開始也是定位高端客戶，后來發(fā)現(xiàn)很難，客戶細(xì)分后需求不同，而且沒有渠道。后來，我們將業(yè)務(wù)的重點(diǎn)放在城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等方面，與政府部門合作建立了“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運(yùn)作、特色服務(wù)”的政府委托業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)新模式，既方便了客戶，又能借政府的力量控制風(fēng)險(xiǎn)。

這樣做難度大，但有成效。因?yàn)獒t(yī)保中心人力有限，我們替他們來做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管控，這樣不僅融入了風(fēng)險(xiǎn)管控平臺(tái)，對(duì)醫(yī)?；鸨旧頊p少風(fēng)險(xiǎn)也是有利的。

比如，2011年我們和平谷衛(wèi)生系統(tǒng)機(jī)構(gòu)合作，聯(lián)合辦公，保費(fèi)、盈虧都五五開。當(dāng)年，平谷區(qū)新農(nóng)合基金支出增長(zhǎng)率為6.56%，低于全市平均增長(zhǎng)率（13.4%）6.84個(gè)百分點(diǎn)，節(jié)省新農(nóng)合基金支出1039萬(wàn)元；2012年，我們繼續(xù)合作，平谷區(qū)新農(nóng)合基金支出僅增長(zhǎng)0.02%，低于全市平均增長(zhǎng)率（9%）8.98個(gè)百分點(diǎn)，節(jié)省新農(nóng)合基金支出1365萬(wàn)元。

林瑤珉：昆侖一直在探索將“治未病”服務(wù)和健康保險(xiǎn)相互融合，一方面將單純提供事后理賠，轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑?、事中、事后全程的健康保障服?wù)；另一方面還要提供健康文化、健康管理和健康保障的全方位保障服務(wù)。

趙學(xué)農(nóng)：健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)只有專業(yè)化才能發(fā)展起來。綜合性壽險(xiǎn)公司依靠既有的業(yè)務(wù)就可以生存，但健康險(xiǎn)也是一個(gè)重點(diǎn)，也要建立自己的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。實(shí)際上我們?cè)谝欢ǔ潭壬弦苍趯I(yè)化，新華正在嘗試建立健康管理中心。

《21世紀(jì)》：健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)有哪些現(xiàn)實(shí)困難？

李玉泉：經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)對(duì)各環(huán)節(jié)的專業(yè)化要求都很高，從宏觀國(guó)家法律法規(guī)政策方面，必須要有專業(yè)化的支持和保障。但從《健康保險(xiǎn)管理辦法》發(fā)布以后，雖然政策上要求健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)、獨(dú)立核算，但相關(guān)配套制度實(shí)踐中沒跟上，還需要進(jìn)一步建立和完善符合健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)和經(jīng)營(yíng)規(guī)律的核算制度、風(fēng)險(xiǎn)管理制度、核保核賠制度和精算管理制度等。因?yàn)榇蟓h(huán)境及整套監(jiān)管體系還沒有按照專業(yè)化的要求來，消費(fèi)者意識(shí)從某種程度也不專業(yè)。

再者，健康險(xiǎn)要有專業(yè)化經(jīng)營(yíng)理念，壽險(xiǎn)報(bào)銷式操作在健康險(xiǎn)里肯定不成功，也不符合國(guó)家建立多層次醫(yī)療保障體系的精神。更重要的是健康管理，通過體檢、教育、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等，改變不健康的生活方式，遠(yuǎn)離疾病才是解決看病難、看病貴的根本途徑。

陸敏：幾個(gè)問題亟待解決，一是頂層設(shè)計(jì)，應(yīng)該有一個(gè)全面的醫(yī)療保障體系的設(shè)計(jì)規(guī)劃，在這個(gè)體系之下，誰(shuí)干什么，負(fù)責(zé)什么，然后政策配套。第二個(gè)是醫(yī)療體系不改革，風(fēng)險(xiǎn)控制就很難做好。我們現(xiàn)在所有的理賠都代碼化，但我們不能拿到醫(yī)療數(shù)據(jù)，需要人工把客戶的病歷和處方翻譯ICD-10和藥品代碼。所以整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的改革非常關(guān)鍵。

另外，經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)需要做好風(fēng)險(xiǎn)控制，還有就是服務(wù)，但服務(wù)跟醫(yī)院也有瓜葛，跟醫(yī)院的體系，醫(yī)療信息的利用有很大關(guān)系。最后，健康險(xiǎn)屬純保障類，而客戶比較接受帶有儲(chǔ)蓄性質(zhì)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，還不太接受消費(fèi)型的純保障產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司除了做業(yè)務(wù)，還要去教育消費(fèi)者。

林瑤珉：我們還欠缺專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)環(huán)境。從大環(huán)境來看，缺乏刺激消費(fèi)的稅收優(yōu)惠、刺激專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的特許領(lǐng)域（如醫(yī)療儲(chǔ)蓄基金試點(diǎn)）以及專項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)貼等刺激政策。從行業(yè)來看，不僅壽險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)，財(cái)險(xiǎn)、養(yǎng)老險(xiǎn)公司也在經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)。我認(rèn)為壽險(xiǎn)公司和專業(yè)性公司，在健康險(xiǎn)服務(wù)提供上較為豐富，應(yīng)該能夠滿足市場(chǎng)需求。

另外在專業(yè)化的路徑設(shè)計(jì)上，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)有底子的公司剝離現(xiàn)有業(yè)務(wù)，進(jìn)行專業(yè)化探索；但對(duì)于沒有底子的公司，需要一個(gè)過渡，先生存后發(fā)展。只有清晰而明確的專業(yè)化模式，才能樹立市場(chǎng)榜樣，吸引更多投資者，做大行業(yè)。

《21世紀(jì)》：專業(yè)化是不是健康險(xiǎn)的唯一發(fā)展方向？

李航：從2005年到現(xiàn)在，盡管大家都在訴苦，但各家公司都對(duì)適合自身發(fā)展的經(jīng)營(yíng)模式進(jìn)行了探索，成效還是顯著的。例如人保健康注重在跟基本醫(yī)保銜接的領(lǐng)域，在與政府合作加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控上經(jīng)驗(yàn)很豐富，同時(shí)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)控制也是有效的。平安健康主要定位在高端醫(yī)療保險(xiǎn)，每年保費(fèi)基本上都是翻番的速度在增長(zhǎng)?？傮w來看，這幾年健康保險(xiǎn)專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)管控能力和服務(wù)能力得到大幅提升，成效比較突出。

再?gòu)膰?guó)外看，美國(guó)位居世界五百?gòu)?qiáng)的健康保險(xiǎn)公司，像安泰，初期是做財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的，后來又涉足壽險(xiǎn)，再專業(yè)做健康險(xiǎn)，像維朋，開始是做醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的，后來轉(zhuǎn)做健康險(xiǎn)。從這個(gè)角度來講，我覺得健康保險(xiǎn)走專業(yè)化道路是必然的。

孫志軍：如果健康險(xiǎn)公司能夠走向?qū)I(yè)化，而且業(yè)務(wù)量越來越大，將倒逼行業(yè)其他公司也得專業(yè)化，或者進(jìn)一步促進(jìn)更細(xì)分的專業(yè)化，這是一個(gè)發(fā)展規(guī)律。

陸玉華：三年前，我們做北京市商業(yè)健康保險(xiǎn)“十二五”發(fā)展規(guī)劃，提出兩個(gè)定位，一是商業(yè)健康險(xiǎn)要成為北京多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，和社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接配合、合作發(fā)展。第二個(gè)是商業(yè)健康險(xiǎn)要走專業(yè)化和規(guī)范化道路。

從2010年起，我們開始建設(shè)北京健康險(xiǎn)行業(yè)信息平臺(tái)，2011年建成并不斷升級(jí)，目前已有66家保險(xiǎn)公司加入平臺(tái)，并按照規(guī)范要求上傳數(shù)據(jù)。平臺(tái)能夠提供三項(xiàng)服務(wù)：統(tǒng)計(jì)分析、風(fēng)險(xiǎn)控制、改善對(duì)消費(fèi)者的理賠服務(wù)。

《21世紀(jì)》：在國(guó)外，健康險(xiǎn)大部分都通過TPA機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療管理和理賠服務(wù)，在國(guó)內(nèi)為什么水土不服？

孫志軍：我們了解到，印度TPA具備兩個(gè)基本能力，一是服務(wù)能力，印度的TPA公司由醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，由醫(yī)院、全科醫(yī)生、藥房等組成，還有一大批專業(yè)管理咨詢師等，這是很重要的前提。二是風(fēng)險(xiǎn)管控能力，印度的TPA公司參與整個(gè)醫(yī)療過程的管控，對(duì)費(fèi)用花銷、治療數(shù)據(jù)等都有掌控。

樂清文：補(bǔ)充一點(diǎn)，在印度監(jiān)管針對(duì)TPA有明確規(guī)定，對(duì)于醫(yī)療險(xiǎn)公司的運(yùn)作一定要外包給TPA來做，因此可見監(jiān)管要求也是第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)比較發(fā)達(dá)的一個(gè)重要因素。

趙學(xué)農(nóng)：在中國(guó)目前管理模式下，TPA只能提供簡(jiǎn)單服務(wù)，沒有任何的資源能力介入醫(yī)院進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控。我覺得社保機(jī)構(gòu)，才應(yīng)是中國(guó)最大的TPA，有相應(yīng)的處罰手段、制度監(jiān)督。我們可以利用社保的這套系統(tǒng)、資源和對(duì)于醫(yī)院、醫(yī)療服務(wù)的管理做我們TPA的服務(wù)，交給他替我們把關(guān)。當(dāng)然社保愿意不愿意，是另一個(gè)問題。

行業(yè)呼喚頂層設(shè)計(jì)

病例數(shù)據(jù)滯后、醫(yī)療信息難以獲取等已成為商業(yè)健康險(xiǎn)公司發(fā)展的掣肘，盡管包括北京在內(nèi)的部分地區(qū)正在積極搭建行業(yè)信息化平臺(tái)，但數(shù)據(jù)累積繁瑣而緩慢，仍處于初級(jí)階段。

《21世紀(jì)》：國(guó)內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)的地位有些尷尬，作為補(bǔ)充保險(xiǎn)很難獲得醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)從而控制風(fēng)險(xiǎn)，高端小眾市場(chǎng)資源又有限。政策到底是松了還是緊了？

李航：在社保領(lǐng)域，現(xiàn)在的政策思路主要是提高財(cái)政支出來提高老百姓的保障水平，擴(kuò)大覆蓋面。這樣會(huì)給社會(huì)造成一個(gè)觀念，即保障要靠政府。社會(huì)職能如果都由政府主導(dǎo)，就會(huì)導(dǎo)致政府責(zé)任不斷擴(kuò)大，財(cái)政壓力增加，也對(duì)商業(yè)機(jī)構(gòu)的發(fā)展造成很大的制約。所以光靠保險(xiǎn)行業(yè)自身的力量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要政府從頂層設(shè)計(jì)上來定清楚方向，明確政府和市場(chǎng)的職責(zé)分工，動(dòng)員社會(huì)各方面力量參與社會(huì)保障體系建設(shè)。

李玉泉：還有一個(gè)稅收的問題，目前，企業(yè)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)支出可以在工資總額5%的范圍內(nèi)稅前列支，盡管力度還是不夠但多少有。但個(gè)人購(gòu)買健康險(xiǎn)沒有任何稅收優(yōu)惠，而買健康險(xiǎn)的很多都是個(gè)人。建議進(jìn)一步加大對(duì)健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠力度，對(duì)個(gè)人購(gòu)買健康保險(xiǎn)的保費(fèi)支出按收入的一定比例（如5%）實(shí)行稅前列支?，F(xiàn)在個(gè)人納稅負(fù)擔(dān)本身很重，國(guó)家要刺激哪一類消費(fèi)，也是要靠減免稅這樣的政策推動(dòng)。

陸敏：我特別想談頂層設(shè)計(jì)。按照西方國(guó)家，政府做一塊，商業(yè)保險(xiǎn)做一塊。但中國(guó)的情況比較特殊，我的建議是把它分成三塊，第一塊為政府管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)；第二塊為政府指導(dǎo)下的保險(xiǎn)公司管理大病保險(xiǎn)；第三塊就是由保險(xiǎn)公司管理涵蓋社保目錄外的醫(yī)療保險(xiǎn)。

首先，政府應(yīng)該抓好基本醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)化工作。第二部分的大病醫(yī)保，我覺得一個(gè)地方由一家保險(xiǎn)公司通過招標(biāo)來進(jìn)行的這種模式風(fēng)險(xiǎn)還是挺大，尤其是當(dāng)保險(xiǎn)公司之間打起價(jià)格戰(zhàn)的時(shí)候。一種辦法是徹底放開，合格的保險(xiǎn)公司都可以提出大病保險(xiǎn)計(jì)劃，讓老百姓自己選擇參與合適的計(jì)劃。這些計(jì)劃最終依靠的是百姓選擇，而不是像現(xiàn)在這樣由保險(xiǎn)公司靠政府關(guān)系或價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)來獲取經(jīng)營(yíng)權(quán)。

第三塊就是社保目錄外的保障，應(yīng)當(dāng)學(xué)國(guó)外鼓勵(lì)以中產(chǎn)階級(jí)以上的走純商業(yè)保險(xiǎn)。這樣可以節(jié)省出更多的資源用于普通民眾的醫(yī)療保障。政府可以借鑒其它國(guó)家的做法，給予個(gè)人購(gòu)買商業(yè)健康險(xiǎn)以稅收優(yōu)惠。這個(gè)稅省下來得少，節(jié)省出來的資源才是大。有了這個(gè)稅收優(yōu)惠政策，就能讓政府和社會(huì)的資源得到更加合理的分配，從而更好地幫助民眾解決醫(yī)療保障的問題。

《21世紀(jì)》：健康險(xiǎn)在制度建設(shè)上取得哪些成效，還存在哪些困難？

陸玉華：2013年1月1日，北京保險(xiǎn)業(yè)正式實(shí)施《北京地區(qū)健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)范》，從健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)、信息技術(shù)、理賠服務(wù)以及風(fēng)險(xiǎn)防范等方面提出了具體要求，使各公司健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)有了標(biāo)準(zhǔn)和約束。規(guī)范的實(shí)施對(duì)于促進(jìn)北京地區(qū)健康險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展、提升保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)能力、規(guī)范市場(chǎng)行為等，都具有重要意義。

三年來，我們發(fā)現(xiàn)行業(yè)有兩個(gè)變化，一是各家保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的信息化和標(biāo)準(zhǔn)化水平有了大幅提高；二是夯實(shí)了和外部機(jī)構(gòu)合作的基礎(chǔ)。近期有區(qū)縣主動(dòng)提出，可以把主要區(qū)醫(yī)院的信息系統(tǒng)和健康險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，讓商保公司能夠監(jiān)控醫(yī)院的醫(yī)療行為和被保險(xiǎn)人的就診行為；有的區(qū)縣希望通過現(xiàn)有信息平臺(tái)和衛(wèi)生信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)商保和社保服務(wù)的一體化。

李航：推動(dòng)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，我們主要從兩方面著手，一是對(duì)外爭(zhēng)取政策，比如稅收、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與交換、發(fā)展環(huán)境問題、與醫(yī)院的合作、地方政府認(rèn)可等問題；第二個(gè)是對(duì)內(nèi)提升專業(yè)化能力，比如產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)管控、單獨(dú)核算、服務(wù)水平等，在壽險(xiǎn)公司內(nèi)部健康險(xiǎn)的定位也需要明確等等。

我們希望從醫(yī)改層面，研究推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施，從國(guó)家的層面對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)有一個(gè)明確定位。具體而言，商業(yè)保險(xiǎn)至少可以在這幾個(gè)領(lǐng)域發(fā)揮作用：一是經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括人保健康、國(guó)壽、太平洋壽險(xiǎn)都參與了。現(xiàn)在看效果不錯(cuò)，得到了地方政府的大力支持，基本上做到了服務(wù)更好、專業(yè)更強(qiáng)、成本更低、效率更高。

第二是大病保險(xiǎn)，它帶有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的性質(zhì)，這項(xiàng)業(yè)務(wù)不能以賺錢為目的，國(guó)家把這個(gè)工作交給保險(xiǎn)業(yè)，就一定要做好，對(duì)提升行業(yè)的形象和影響力有積極意義，也會(huì)促進(jìn)社會(huì)對(duì)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。第三塊是純商業(yè)保險(xiǎn)，包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療和個(gè)人健康保險(xiǎn)，能夠提供更高的保障水平，滿足人民群眾多樣化、差異化的健康保障需求。