大病醫(yī)保的啟動和推行

2013年08月01日 11:54
來源：鳳凰財經(jīng)

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主持人：中歐商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南先生。

對話嘉賓：衛(wèi)計委法制司副司長陳寧姍女士。

人身保險監(jiān)管部健康險副調(diào)研員孫東雅先生。

大病醫(yī)保試點鶴峰縣副縣長錢成玉女士。

新華人壽保險股份有限公司大病醫(yī)保項目總協(xié)調(diào)人安民先生。

蔡江南：首先我非常的榮幸有這個機會來到今天參加這個會議，和大家一起來探討一下我們國家去年整整是一年的國家大病醫(yī)保政策，一周年。我今天自己特別感動，我知道自己個人在美國工作、學(xué)習(xí)、生活有20多年，我對美國的對西方的醫(yī)療衛(wèi)生的體制醫(yī)保比較熟，我自己覺得根據(jù)發(fā)達國家的經(jīng)驗來看，大病醫(yī)保是一個負(fù)擔(dān)非常重的事情。我這次聽說咱們國內(nèi)的公益基金來參與非營利組織參與這么一個重大的工作，對我來說我是非常感動的。特別是在我們的國家本來社會組織相對來說不是特別發(fā)達，社會組織我看到它在參與這么一個重要的事情，我覺得對于推進整個國家和社會的進步是一個非常好的事。所以，對我來說今天是一個學(xué)習(xí)的機會。我們第一個模塊主要是想對大病醫(yī)保這個政策和我們基金會這一年來做的試點的工作做一個簡單的面上的了解。接下來首先請衛(wèi)計委法制司的副司長陳寧姍司長用一些簡單的話，談一下我們國家的大病醫(yī)保政策它的出臺的背景和政策的一些主要的特點。

陳寧姍：大家早晨好，謝謝主持人，非常高興有機會參加這樣一個論壇，而且剛才正像蔡老師介紹到的說我們也非常高興知道全國有這么多熱心公益事業(yè)的人在關(guān)心大眾的醫(yī)療保障的問題。剛才說到出臺的背景，我覺得這個話題可能要從我們國家的基本醫(yī)療保險制度來說起，因為中國現(xiàn)在有三個基本醫(yī)療保險的制度，一個是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療基本醫(yī)療保險，第二個是城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險，第三個是新型農(nóng)村合作醫(yī)療。所以，這三項基本的制度從設(shè)計上是覆蓋了全體的公民，目前的覆蓋率已經(jīng)達到了95%以上。另外，我們還有一個醫(yī)療救助的計劃，所以這四項內(nèi)容在一起就構(gòu)成了我們國家基本醫(yī)療保障的一個框架。但是正如大家所知道的，這些保障的水平還不高，也就是大家能夠從中，比如說報銷的比例或者是在報銷的范圍上還有一定的限制，尤其是城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，由于它的籌資水平比較低，所以能夠保障的內(nèi)容和能夠報銷的比例還是有限的。所以，在這種情況下很多群眾在發(fā)生大額醫(yī)療費用的時候就又面臨一個很大的經(jīng)濟上的風(fēng)險，使他們家庭承擔(dān)的費用面臨著困難。正是基于這樣一個我們所面臨的現(xiàn)實，所以六部委出臺了關(guān)于大病醫(yī)療保險救助的文件，這個文件出臺的目的就是為了進一步減輕居民在患病的時候所面臨的經(jīng)濟風(fēng)險。實際上這個文件是對我們目前基本醫(yī)療保障制度的一個延伸，所以這是發(fā)布這個文件的主要目的，還是為了能夠減輕因病致貧和因病返貧。同時我們國家現(xiàn)在正在構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，也是為了能夠滿足群眾不同層次的需求，所以這個主要是解決群眾尤其是遇到高額的醫(yī)療費用的時候，他們所面臨的經(jīng)濟困難。這是主要的內(nèi)容。謝謝蔡老師。

蔡江南：第一輪先讓每一位嘉賓有發(fā)言的機會。接下來請保監(jiān)司監(jiān)管部健康險副調(diào)研員孫東雅先生談一下，去年大病醫(yī)保的政策特別提到了希望引進社會的商業(yè)醫(yī)保來參與大病醫(yī)保，保監(jiān)委本身也是發(fā)起人之一，請您談一談大病醫(yī)保有什么樣的意義。

孫東雅：大病醫(yī)保去年六部委共同出臺了大病醫(yī)保的指導(dǎo)意見，我有幸參與了文件的起草工作。我認(rèn)為大病醫(yī)保制度主要是為了解決兩個問題。第一個問題，就像剛才陳司長講的解決城鄉(xiāng)居民人民群眾因病致貧、因病返貧問題。我們知道，經(jīng)過三年的醫(yī)改我們的基本醫(yī)療保障制度已經(jīng)覆蓋了超過95%的群眾，也就是說，人民群眾病有所醫(yī)的情況已經(jīng)基本得到解決，但是因病致貧、因病返貧，尤其是因大病致貧、因大病返貧的情況依然比較突出。我們經(jīng)常說一句俗話，辛辛苦苦30年，一病回到解放前。也就是說，出臺大病保險制度第一個目的首要目的就是要解決因病致貧、因病返貧問題，也就是說在三項基本醫(yī)保制度的基礎(chǔ)上，通過大病醫(yī)保制度來進一步提高人民群眾的保障水平，解決因病致貧、因病返貧問題。

第二個目的，大病保險制度委托商業(yè)保險公司以保險合同的方式來承辦大病保險，不同于三項基本醫(yī)保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，都是由政府部門下屬的事業(yè)單位來承辦。大病保險是委托商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同的方式來承辦，這也是全民醫(yī)療保障體系建設(shè)過程中一個重要的機制創(chuàng)新，也就是說全民醫(yī)療保障體系這種運行機制的創(chuàng)新，通過從以前的政府自辦的模式變成委托商業(yè)保險機構(gòu)，引入商業(yè)機制的方式來承辦。李克強總理經(jīng)常強調(diào)醫(yī)改就是要?；?、強基層、建機制，我理解大病保險的運營方式也是醫(yī)改建機制的一個重大創(chuàng)新。謝謝！

蔡江南：今天我們這個組的發(fā)言人正好有兩個國家政府的人員，從宏觀的角度來談。接下來有兩個具體的操作農(nóng)村當(dāng)中大病醫(yī)保的機構(gòu)，從微觀的角度來給大家介紹一下大病醫(yī)保的情況。首先請湖北鶴峰縣的副縣長錢成玉副縣長談一下在鶴峰縣里，他們這一年推廣兒童的大大病醫(yī)保項目的基本情況。

錢成玉：謝謝主持人。今天非常榮幸能參加這樣一個論壇活動，鶴峰縣是在湖北省的西部，與湖南省張家界接壤，說起張家界大家都很清楚。從去年7月份開始我們跟鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)?；饡献鞯那闆r來總結(jié)一下我們自己在實施大病保險過程當(dāng)中的一些好的做法，包括我們面臨的一些問題，特別是在這里跟新華保險公司和基金會一起來合作。

應(yīng)該說這是一個創(chuàng)新，在基層感覺到過去縣級政府面臨的最大的一個民事問題就是老百姓的就醫(yī)問題。過去我們新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策的實施，?；镜膯栴}基本解決，但是在具體的工作當(dāng)中，正如陳司長所說的，發(fā)生高額費用這一塊是我們政府面臨的最大的要解決的民生問題。對于一些家庭可能說因為一個大病的到來使這個家庭完全破產(chǎn)，甚至從此幾代人背上重重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，以至于有些病很多老百姓特別困難的放棄了治療，本來有錢能治好的就放棄了治療。針對這種情況我們在工作的探索過程當(dāng)中也有過一段政府來做這件事的路子，2011年縣政府當(dāng)時自己財政擬定了100萬大病保險救助基金，在救助基金實施的過程中，我們覺得沒有對口醫(yī)院進來，在實施過程中有一些不好操作的地方。2012年鄧飛先生以及眾多愛心人士發(fā)起的免費午餐活動進入鶴峰縣以后，我們在這個項目上又進行了探索，把商業(yè)保險機構(gòu)加入到項目的實施當(dāng)中來。通過實施以后好處一個是首先專業(yè)機構(gòu)有專業(yè)的人才、專業(yè)的隊伍，對相關(guān)的一些信息的處理更加科學(xué)，從專業(yè)的角度實施這項工作更加的科學(xué)。我們明顯的感覺到從保障比例這一塊，我對去年實施以來做了一個初步的統(tǒng)計，大病醫(yī)保的救助這一塊的資金占的比例是35%左右，大病的保險這一塊賠償?shù)念~度在45%左右，這樣就占的80%。老百姓自己掏錢的部分大概在20%。這樣一個比例應(yīng)該說對于一個家庭，患重病的家庭來說，通過一些辦法來解決，還是能夠解決問題的。這是我們感覺到的一個最大的保障的改變，應(yīng)該說我們對老百姓病有所醫(yī)這塊的保障水平有了很大的提高。這應(yīng)該說是我們最大的收獲或者說是一個經(jīng)驗。

這項工作在推進過程當(dāng)中，我們也感受到帶來的直接的效果，過去有些病老百姓是沒錢治病，首先是解決得了重病以后治不治的問題，現(xiàn)在面臨的是能不能治好的問題，這個水平就提高了很多。我們在過程當(dāng)中有一些案例，像白血病，像這些難治的病癥。過去有一些家庭面臨這樣的患兒基本就是等，但是現(xiàn)在是家長沒有專家說這個病治不好，我就一定要治下去，有了這樣態(tài)度的轉(zhuǎn)變。那是因為我們的保險政策，大病救助政策，基本醫(yī)療保險政策，這一系列整體的政策，就像剛才陳司長介紹的這樣一個完整的體系給了我們這些患病家庭的一個強大的精神支撐和實力保障。這是最大的變化，我就先說這么多，謝謝！

蔡江南：接下來大病保險具體的實施是由新華人壽保險來承接這個項目的，有請新華保險股份有限公司大病醫(yī)保項目總聯(lián)絡(luò)人安民經(jīng)理，請他來介紹一下實施大病醫(yī)保過程中的一些項目的情況。

安民：謝謝主持人，也謝謝大病醫(yī)?；饡?，給我們新華保險公司參與到社會公益項目的機會。我先談一下對于大病醫(yī)保新政的理解，從我個人來看大概有幾點。首先第一實施大病醫(yī)保項目它有其必要性。因為現(xiàn)在咱們的社會醫(yī)療保障體系覆蓋面也是越來越廣，但是在我們的實踐過程中發(fā)現(xiàn)它的深度還遠遠不夠。舉一個具體的例子，在我們所服務(wù)的一個縣的大病醫(yī)保項目過程中，一個兒童2年前患了白血病，由于沒有更多的費用的治療，他采取的辦法是中醫(yī)的保守治療，也就是說始終得不到一個妥善的完整的體系化的治療。在2012年有了大病醫(yī)保項目以后，他決定進入到系統(tǒng)的治療當(dāng)中，他的生命才真正有可能得以保全。所以從這個角度來講，我們認(rèn)為大病醫(yī)保項目是非常有必要的。同時我們認(rèn)為大病醫(yī)保項目也有其必然的特性。我們國家的政府是越來越關(guān)注老百姓的民生，體諒老百姓的福祉，腳踏實地的為老百姓做工作。從這個角度來講，由于政府的支持，相信這個大病醫(yī)保項目也會逐漸的由社會推動變成政府的一種行為，進而產(chǎn)生整體的社會效應(yīng)。我先從理解上講這樣幾點，謝謝大家！

蔡江南：我簡單介紹一下國外的情況。我對美國的醫(yī)療體系比較熟，在美國大病醫(yī)保的問題是怎么解決的？我簡單的介紹一些情況。中國過去新醫(yī)改的三到四年當(dāng)中解決了一個很大的問題，把醫(yī)改的覆蓋面從原來比較少的覆蓋面一下子擴大到90%以上或者95%的人群，這是一個巨大的進步，但是我們知道由于我們國家整個的經(jīng)濟發(fā)展水平還處于一個相對比較低的階段。所以，它必須是逐步的這么來走。先是打開覆蓋面，然后逐步的提高醫(yī)保的水平。在目前的社會醫(yī)保上，由于對于保障福利我們有一個封頂線，在人均收入的6部以上，6倍以上如果全是職工，由于你的收入水平比較高可能它的水平就比較高，但是農(nóng)村6倍相對來說就比較低了。一旦發(fā)生比較大的大病的話，可能6倍就沒辦法來解決。在發(fā)達國家，像美國的情況，它的封頂線是封的個人，個人每年發(fā)生的費用的支出最高比方說超過了幾千美金以后，所有的醫(yī)保都給你解決了。所以封頂是封在不同的方面，這是基本制度上的保障，這是一個區(qū)別。

當(dāng)然在這個情況下，他還要通過其他的方法。比如在美國你是窮人的話，特別貧困了以后，那么就參加政府舉辦的窮人醫(yī)保，在窮人醫(yī)保當(dāng)中，個人是沒有起付線，沒有任何共付的水平的。這也是一個解決大病情況的方法。還有一個方法，美國大病醫(yī)保也是一個社會多元的解決方案，不完全是政府一方來解決，還有通過醫(yī)院和醫(yī)生，他會提供一部分的免費的醫(yī)療。因為在美國的制度下，有很多的醫(yī)院是非營利的組織，政府對他免稅，所以他需要提供一定的公益性的服務(wù)。所以一旦碰到一些大病，窮人付不起錢，醫(yī)院就需要免費提供服務(wù)。還有藥廠，我們有很多特別是抗癌的新要，藥廠也會對一些特別窮困的人提供免費的藥品。這也是一個手段。

我們知道奧巴馬醫(yī)改和中國的新醫(yī)改前后差了一年，中國的新醫(yī)改方案是2009年通過的，奧巴馬的醫(yī)改是2010年通過的。奧巴馬醫(yī)改方案當(dāng)中有一條很重要的措施也是和解決大病醫(yī)保是有關(guān)的，什么措施？原來在美國商業(yè)醫(yī)保是有一條的，商業(yè)醫(yī)?？梢詻Q定不保你在買我醫(yī)保之前所發(fā)生的疾病，就是事先存在的病況。您今年1月1號買我的保險，去年1月1號之前得的病都不存在這個保險中，這往往使得一些大病的病人沒有得到保障。所以，奧巴馬的新醫(yī)改把這條給取消了，要求所有的商業(yè)醫(yī)保必須把購買保險之前存在的任何的病都要保進來。所以這也是一個解決大病的方法。即使在美國發(fā)達國家，他解決大病醫(yī)保也是通過社會多元的共同的努力，也是一個逐步的發(fā)展的過程，也不是一步到位的。所以從這點來看，咱們中國在目前這個情況下，逐步往前推進，而且通過社會的公益組織、商業(yè)醫(yī)保來參與的話，我覺得也是一個比較有規(guī)律性的做法。

接下來我問第二輪的問題，問完以后開放一部分的時間讓大家參與提問。我們知道，新農(nóng)合在我們國家是三大社會醫(yī)保之一，至少到目前為止新農(nóng)合還是衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)管理，目前媒體報道的很多三大醫(yī)保將來歸屬的問題，到底是往人保走，還是往衛(wèi)計委走，塵埃還沒有落定，我們拭目以待。但是我們還想聽聽陳司長談?wù)?，新農(nóng)合開展大病醫(yī)保試驗是幾年前就開始了的，我們想聽聽這方面的基本情況。

陳寧姍：謝謝蔡老師。關(guān)于新農(nóng)合開始推大病保障的時候是從病種做起的，當(dāng)時是有幾個想法。一個是如果我們?nèi)シ治鲆幌聦?dǎo)致居民大額費用主要是哪些疾病，我們就可以從這些大病來入手。所以，當(dāng)時做了一個分析從一開始試點，我們先找出了八個能夠造成居民大額費用的一些疾病。比如說白血病、尿毒癥等等這樣一些病，開始試點。這個想法最初一個是因為并不是所有的病都會導(dǎo)致大額的費用，所以有一些重點疾病。第二個方面就是這些病最好是它的治療路徑比較清晰，因為治療路徑清晰，它的費用就是可預(yù)測的。因為大家知道，我們原來做新農(nóng)合的大病保障是在新農(nóng)合現(xiàn)有的資金當(dāng)中，由于新農(nóng)合的籌備資金又比較低，不可能一下子把所有的大病都納入進來，那樣會造成資金的風(fēng)險。又是大病重病，它的治療路徑比較清晰，費用能夠在我們可以測算的范圍之內(nèi)。另外第三點，我們還考慮到大病的效果，如果我們?nèi)プ龀杀拘Ч治龅脑?，我們也希望投進去的每一分錢能夠?qū)Σ∪说牟∏槠鸬阶饔茫軌蛘嬲炀炔∪说纳嶋H上是從這三個方面確定了一些大病，開始了大病的試點。目前大病已經(jīng)從最初的八種大病，后來擴展到十二種，現(xiàn)在已經(jīng)到了二十種。

我剛才也很高興，在開會之前的時候跟錢縣長有一個很短暫的交流，因為到目前為止我還沒有機會去到鶴峰縣看他們的試點，我覺得這是一個很有意思的試點，而且他們做了大量的工作，包括我們的公益基金的發(fā)起人，還有保險公司都在做這種努力。我跟她短暫的交流我就了解到一個信息，雖然他們這次并沒有從病入手，他們是從超過居民能負(fù)擔(dān)的高額費用的角度入手的，但是我剛才問了一下錢縣長，因為這個是兒童的基金，兒童這些病也主要集中在比如白血病、再生障礙生貧血，還有一些小兒的先天性心臟病，一些先天性的疾病。我就覺得分析的結(jié)果實際上跟我們當(dāng)初選擇這些大病最終的結(jié)果是很相似的，因為當(dāng)時我們新農(nóng)合在推行大病保障的時候還沒有這個文件，所以是從大病入手，下一步大病的保障跟我們現(xiàn)在文件當(dāng)中的要求也要進一步的銜接。所以這個問題我主要回答到這兒。

剛才很有意思我聽到安先生講到一個問題，也想跟安先生探討一下，也跟在座的各位有一個交流。安先生說到一個例子，在接受治療的時候開使用的是中醫(yī)的治療，但是后來就納入了規(guī)范的治療程序。我是想跟安先生說，其實在規(guī)范的治療程序當(dāng)中完全可以包括中醫(yī)、中藥的技術(shù)在里面，我希望大家能夠從這個角度去想，我們在制定規(guī)范治療程序的時候既可以有西醫(yī)的治療方法，也可以有中醫(yī)的治療方法，因為我們的理念是要保障居民的大病使他們能夠真正的選擇到那些能夠?qū)λ麄儾∏橛泻锰幍闹委煷胧?。其實我們是從很多方面來推動，不僅僅是從保險經(jīng)費報銷的角度，比如我們還在推進基本醫(yī)藥保障制度，推行是需要我們逐步解決的，但是我們的理念是能夠推進使用那些安全、有效、方便、價廉的藥物，同時我們也推進適宜技術(shù)的使用。在適宜技術(shù)當(dāng)中，有很多是中醫(yī)中藥的技術(shù)，我想可能在座的很多人都用過一些中醫(yī)中藥的適宜技術(shù)，它在治療很多疾病的過程當(dāng)中還是非常有效的。我也希望我們的試點縣在下一步確定報銷范圍的時候能夠考慮給適宜技術(shù)更大的報銷比例，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)去使用這些適宜技術(shù)和藥物。不管是籌到多少錢，從基金的發(fā)起人來說，我們當(dāng)然是希望盡可能的籌到更多的錢為老百姓提供資金的保障，但是無論怎么籌集資金，我覺得在一定程度上資金資源都是有限的。所以，在有限的資源和資金范圍內(nèi)我們一定要去提高資金的使用效率，而推進適宜技術(shù)適宜藥物以及我們將來適宜人才的使用。這都是我們利用有限資金去做更多有效治療的途徑，謝謝各位朋友。

蔡江南：接下來問一下孫調(diào)研員，保監(jiān)會現(xiàn)在也面臨著一個新的監(jiān)管任務(wù)的對象的不同，我們知道大病醫(yī)保本身是一個風(fēng)險比較高的工作，我不知道在中國這一年當(dāng)中大病醫(yī)保推進以來，目前商業(yè)醫(yī)保加入投保的情況怎么樣。咱們國家的商業(yè)醫(yī)保我不清楚盈利性和非營利性的結(jié)構(gòu)，因為在美國可以看到從事社會醫(yī)保的承保單位有許多是非營利性的商業(yè)醫(yī)保加入的。請教一下孫調(diào)研員中國國內(nèi)的情況是怎么樣的？

孫東雅：謝謝主持人，我做個簡單的回應(yīng)。從去年8月份六部委出臺關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的指導(dǎo)文件，許多地方都在積極試點、積極推進。截止到今年6月底，從我們統(tǒng)計的情況來看，九家保險公司在全國21個省84個地區(qū)開展了城鄉(xiāng)居民大病保險，目前城鄉(xiāng)居民大病保險覆蓋的人數(shù)已經(jīng)超過了2億人，應(yīng)該說各項工作正在有序推進。這是第一個方面。

第二個方面城鄉(xiāng)居民大病保險有三個感受。第一個感受可以說是責(zé)任重大。按照城鄉(xiāng)居民大病保險指導(dǎo)意見的規(guī)定，要逐步推進在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上搞大病保險，大病保險覆蓋的人口按照目前新農(nóng)合和居民醫(yī)保覆蓋人數(shù)來計算，也就是說將來大病醫(yī)保覆蓋的人數(shù)可能要超過10億人。可以說大病保險既是一個重大的民生工程，也是一個重大的民心工程。我們理解這絕對不僅僅是涉及一個保險公司的業(yè)務(wù)發(fā)展問題，而是一個重大的民生工程、民心工程。所以我們要求所有開展大病保險的保險公司必須站在講政治、負(fù)責(zé)任、顧大局的高度來開展保險公司的工作，出發(fā)點是為了廣大城鄉(xiāng)居民服務(wù)。

同時我們也深刻的感覺大開展大病保險對于保險行業(yè)也是一個巨大的挑戰(zhàn)。大病保險不同于商業(yè)健康保險，在大病保險制度的運行過程中，涉及的參與的主體很多，保險公司開展大病保險要積極與政府部門溝通，接受發(fā)改委、衛(wèi)生、社保、民政等相關(guān)部門的指導(dǎo)和監(jiān)督。同時服務(wù)鏈條很長，包括各地大病保險保障方案的設(shè)計、專屬產(chǎn)品的開發(fā)、定點醫(yī)院的管理、保障對象的服務(wù)等等，這是一條服務(wù)鏈條非常長的業(yè)務(wù)。

第三，大病保險同商業(yè)健康保險不同。商業(yè)健康保險存在事前的核保程序，在一定程度上也規(guī)避了一些經(jīng)營的風(fēng)險，但是大病醫(yī)保沒有核保要求，不管是否有既往病史，都要納入保障范圍，所以這種風(fēng)險管控和產(chǎn)品設(shè)計也對保險業(yè)的經(jīng)營提出了很高的要求。

蔡江南：接下來再請錢縣長來談?wù)?，?jù)我所知湖北鶴峰縣本身你們還是經(jīng)濟發(fā)展水平相對比較落后的縣，不是太發(fā)達，在這樣的情況下，你們要舉行大病醫(yī)保，在實施的這一年當(dāng)中你們有沒有碰到什么樣的困難，有什么樣的問題？而且我們聽說你們最近還是從兒童大病醫(yī)保出發(fā)，自己還想進一步推廣到全民，想聽聽您這方面的考慮，工作中碰到了什么樣的問題和挑戰(zhàn)？

錢成玉：謝謝蔡老師。先對鶴峰縣的狀況做一些介紹。鶴峰縣是一個國家級的貧困縣，全縣人口22萬人，我們的農(nóng)民人均純收入2012年只有4803元，水平很低。財政也非常困難，像我們2012年的財政總收入只有2.52個億，地方一般預(yù)算收入只有1.66個億。財政的保障水平也是非常低的，但是在新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險這一塊我們的參保率還是比較高的。現(xiàn)在農(nóng)村醫(yī)療保險的參保率是98.18%，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險參保率是99.62%，是這樣一個水平，基本做到全覆蓋。22萬人農(nóng)村人口占了19.74%，這樣的比例應(yīng)該說我們的醫(yī)療保障基本是做到了全覆蓋。

在這個過程當(dāng)中，我們在基金管理這一塊也應(yīng)該向大家介紹一下，因為我們這樣高的參保率，保障水平是怎么樣的？去年2012年年底，現(xiàn)在加上國家的各級補助是280，老百姓新農(nóng)合是60塊錢，加一起是340，新農(nóng)合的基金達到了5746萬這樣的水平。在使用過程當(dāng)中老百姓一般的治療政策內(nèi)的報銷費用達到了75%，這樣的一個比例。我們基金的使用率達到了95%，新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的基金使用上，按現(xiàn)在的政策基金使用還是在風(fēng)險之內(nèi)的。但是我們對大病保險的提出，做這個項目的來由在先前已經(jīng)做了一個介紹，因為我們縣里當(dāng)初面臨這樣民生問題的時候，自己財政拿了100萬，這個錢每年預(yù)算100萬，叫大病救助基金。當(dāng)時制定了一個起付線，除了兩個醫(yī)療保險報銷以外，自付部分超過3萬塊錢以上的報銷50%，最高限額是10萬塊。前提是因為我們新農(nóng)合的報銷比例最高限額在去年是8萬塊錢，超過8萬塊錢的高額的費用怎么辦？我們就在這個基金里面再去報銷50%最高限額10萬塊錢。這個項目縣政府在實施的過程中，實施了兩年，感覺有這樣一個問題。我們在做的時候3萬塊錢以下的家庭也很困難，也很多，但是我們不能把他們納入進來，但是有些家庭就因為1、2萬塊錢孩子和家人就治不了，這樣的家庭怎么辦，這個問題怎么解決？我們帶著這樣的問題進行了探討，資金有限，財政壓力也很大，當(dāng)時有一個想法，通過募捐的方法把我們資金做大，當(dāng)然不能解決起付線的問題，2013年我們把起付線標(biāo)準(zhǔn)提高到5萬塊錢。由于現(xiàn)在醫(yī)療費用越來越高，這個問題還是不能解決，后來我們就通過了一個機制的創(chuàng)新，做了一個大病保險，跟我們的公益組織跟我們的商業(yè)保險機構(gòu)來合作。我們當(dāng)時主要針對的是16歲以下的鄉(xiāng)村兒童，為什么？在我們那里面太大，當(dāng)時是示范性的，做不了，因為孩子是祖國的未來，也是我們的未來，如果說把孩子的事情能夠從這個上面做好的話，我們對整個全民大病保險進行推行就可以積累一些經(jīng)驗，當(dāng)時是基于這樣的考慮。所以我們和中國鄉(xiāng)村兒童保險基金會、新華保險公司組合在一起來基于這樣一個前提，即要做這個事，后來鄉(xiāng)村兒童基金會選擇鶴峰縣是因為之前我們做了免費午餐，公益組織和政府合作了非常好。他們當(dāng)時提出來我們再接著合作一個項目，這樣就一拍即合，我們有這樣的需求來做這個事。

在做的過程當(dāng)中，因為基金會這一塊人才濟濟，解決了當(dāng)?shù)卣荒芙鉀Q的專業(yè)人員的問題。在這個上面他們采取的是招投標(biāo)的方式，這樣新華保險公司是中標(biāo)單位，這樣形成了政府部門+基金會+商業(yè)保險機構(gòu)這樣一個共同合作的模式來推行這項工作。在推行過程當(dāng)中，應(yīng)該說推行的非常順利，到現(xiàn)在為止享受到大病保險福利好處的應(yīng)該說該治的孩子都參加了治療，應(yīng)該賠付的都已經(jīng)賠付了。當(dāng)時的模式是公益組織捐款給每一個孩子，最開始定的孩子范圍是6到16周歲，每人買75塊錢的商業(yè)保險。賠付比例是怎么樣的？根據(jù)醫(yī)療費用，個人在新農(nóng)合報銷以后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷以后的自付費用超過5000塊錢的部分就納入商業(yè)保險的賠付范圍。分兩個段，第一段是10萬塊錢以下5000塊錢以上的，賠付比例是90%，超過10萬塊錢以上賠付的比例是100%。這個額度就非常高了。所以說這里面大額的費用，自己在后期的治療，自付費用也就是5%到10%。我們也根據(jù)保險資金的使用情況不斷的跟新華保險在合同方面有一些切磋，商榷以后看能不能把賠付的比例再提高一點，后來我們又把1到6歲的兒童加進來了，前面沒有納入進來的又納入進來了。這樣納入進來之后，我們支付的比例增加了大概30%左右。在做這個項目的過程中，我感覺現(xiàn)在的商業(yè)保險機構(gòu)為政府分憂，為老百姓解決民生這一塊，通過合作應(yīng)該說是做的非常好。在報銷的第一個階段，10萬塊錢開始定的是90%，定期商榷以后提到95%，又提高了一個比例，老百姓自付部分只有5%。這個工作確實是有它的必要性。

關(guān)于我們縣里面下一步要做的事，隨著國家六部委政策的出臺，今年6月20號安石州委州政府已經(jīng)出臺了文件，推行全民的大病保險，這個工作從7月份以后就全面實施，元月一號開始執(zhí)行政策。州里面定的最低的報銷以后自付部分8000塊錢以上就可以報銷，也是分段，8000到3萬報銷50%，國家的政策也是不能低于50%。3萬到5萬是60%的報銷比例，5萬塊錢以上70%。這是保險機構(gòu)，上面沒有封頂線，保險機構(gòu)承擔(dān)最大的風(fēng)險。當(dāng)然這個最大的風(fēng)險是以保險公司最高額度，他承擔(dān)的總體的額度是1000萬為線，超過1000萬就不再支付。對于保險公司我們州里面定的是只能給他一個規(guī)定的盈利利潤，費用的4%以內(nèi)。包括運行成本所有的4%，剩下的如果說基金有結(jié)余，我們就把基金再轉(zhuǎn)到下一年度，是這樣一種運行。這個政策通過我們過去的試點，再到現(xiàn)在的規(guī)范運作，這個過程我們感覺到保障是越來越規(guī)范了。應(yīng)該說商業(yè)保險在今后的過程中要做的事是涉及到報銷單位醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)。今天東軟公司的老總也過來了，要把醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)做起來，做到即時支付，這就非常好。謝謝大家！

蔡江南：聽了縣里的介紹，使得我們了解了具體的情況，也是非常的鼓舞。接下來再有請新華保險，因為我們知道商業(yè)醫(yī)保本身是需要有一定的盈利的，而且大病醫(yī)保本身又是一個非常特別大的東西。我們很想知道從商業(yè)保險公司的角度來看，他為什么有這個動力。因為在國外我可以看到美國的很多保險公司對于大病的病人是千方百計的想要避免，要找好的，回避大病的風(fēng)險。從我們國家目前的情況，為什么咱們商業(yè)醫(yī)保的公司還有積極性要做這個事情。特別是我想聽一下新華保險在具體的操作這個項目的過程當(dāng)中怎么控制保險的風(fēng)險，這當(dāng)中有盈利嗎？有多少盈利？

安民：這確實是一個涵蓋范圍很廣的問題，我也謝謝陳司長，完全同意陳司長的意見，但是我想做一個小的修正。剛才說的中醫(yī)，實際上應(yīng)該是鄉(xiāng)醫(yī)，他們沒有進入正規(guī)的醫(yī)療體系，只是由當(dāng)?shù)孛耖g的中醫(yī)來進行保守性的治療，因為沒有錢。說一個數(shù)字，在我們的統(tǒng)計過程中，沒有大病醫(yī)保與有大病醫(yī)保相比，有了大病醫(yī)保以后2萬塊錢以上支付的一下增長了50%，也就是說很多人因為有了錢而去看病。這就說明了一個問題，說明了老百姓有很多不是不愿意看病，是因為沒有錢，沒有辦法去看病。所以就采取了用鄉(xiāng)醫(yī)，用土辦法保守治療的方式。

下面我回答主持人帶來的問題。新華保險為什么要參與到公益事業(yè)中，首先我想說的是社會責(zé)任。當(dāng)保險公司進入到保險市場，他同時就肩負(fù)起了社會責(zé)任。肩負(fù)起了社會穩(wěn)定的責(zé)任。因為大家知道，保險公司有一個社會穩(wěn)定劑的作用，各家保險公司都具有這樣的作用，說到新華，新華還擁有一顆公益之心，新華一直熱心于公益項目。從婦女基金會推行的母親水窖和郵包，新華保險都參與進來了。當(dāng)新華保險知道這個事情之后，從上層領(lǐng)導(dǎo)一直到下層的員工都積極參與到競標(biāo)之中，所遵循的理念就是微利不盈利，甚至虧本，作為新華保險來講也愿意加入到公益隊伍當(dāng)中。這表明新華保險一直堅持著公益之心。

作為保險公司來講，商業(yè)保險公司有其運作的規(guī)律，新華參與這個項目也是通過這種形式來去了解或者積累一些相關(guān)的經(jīng)驗，以便于作為商險公司參與到社會保障體系當(dāng)中，為廣大的老百姓提供我們商業(yè)保險服務(wù)支持創(chuàng)造一些條件。這是新華保險參與這次項目的初始的動機。

涉及到剛才主持人說的具體怎么經(jīng)營。其實我個人認(rèn)為商業(yè)保險公司參與到這個項目還是具有相當(dāng)大的優(yōu)勢，第一個是跨地區(qū)商業(yè)運作的經(jīng)驗。新華保險公司是全國第三大的壽險公司，我們的網(wǎng)絡(luò)是遍布全國各地的，我們的經(jīng)營也遍布全國。所以說我們在長期經(jīng)營的過程當(dāng)中已經(jīng)經(jīng)營了十六、七年，積累了相當(dāng)?shù)目绲貐^(qū)的工作經(jīng)驗、運營經(jīng)過，我們面臨的大病醫(yī)保這個項目中所涉及的就診人群，他們面對的條件是區(qū)域報銷，但是就診范圍全是跨地區(qū)的。在這種情況下，我們可以利用我們跨地區(qū)的運作經(jīng)驗去滿足這些就診患者的需求。

第二，商業(yè)保險公司具有的較強投資資金投放能力。作為全國第三大壽險公司，我們在長時間的經(jīng)營過程當(dāng)中也積累了豐富的資金運作的經(jīng)驗以及能力。資金運作的好壞直接決定著資金的效能，也就是說利用保險公司專業(yè)資金的運作能力大大提高所積累起來資金的運作效能。

第三，保險公司有較強的服務(wù)支撐能力。這里面包括道德風(fēng)險的辨別能力，同時還包括了理賠案件的離地能力，還包括迅速的理賠支付能力。這顯然是對社會保障體系的有效補充。這是從保險公司所具有的優(yōu)勢來看。

剛剛主持人提到關(guān)于盈利的情況。鶴峰縣賠付的人大概是63個人，截止到現(xiàn)在，賠付的金額69萬多，近70萬，還在陸續(xù)的賠付過程中。搞過商業(yè)保險的人都知道，尤其是健康險第三年保險公司還能盈利，第二年可能就進入到不虧不賺的階段，第三年進入賠本的階段，這在于老百姓對于保險的認(rèn)知，當(dāng)他認(rèn)知了他就愿意報銷了。所以從最初的我們都著急，資金賠不出去這種狀況，到現(xiàn)在陸陸續(xù)續(xù)的賠付人群越來越多，其實對于新華來講面臨的給付的壓力也越來越大。無論怎么樣，從新華來講從我們的高層高管一直到基層員工堅持這顆公益之心那是一直不變的，謝謝大家！

蔡江南：接下來還有點時間開放給聽眾，看看大家有什么問題問這一組的發(fā)言人。

提問：謝謝，我是騰訊財經(jīng)的，我想問一下陳司長一個問題。你有提到大病醫(yī)保正在推進，確?；颊吣軌蛴玫奖容^便宜的藥。我想咨詢一下，您剛剛說到確保使用到便宜的藥物的制度具體內(nèi)容是什么？想問一下最近有提到藥品的價格，避免不了提到GSK，GSK事件是不是有助于醫(yī)保價格的下降？謝謝！

陳寧姍：謝謝蔡老師，謝謝提問的同志。你是提了兩個問題，第一個關(guān)于推進適宜技術(shù)和藥物這是我們一貫的政策，因為這病不涉及單獨某一項的政策，因為醫(yī)療有很多政策出臺，很多政策出臺我們掌握的一個原則就是要推進適宜技術(shù)和適宜藥物的使用和人才的培養(yǎng)。談到藥物的事情，現(xiàn)在在醫(yī)改的進程當(dāng)中從2009年開始了新一輪的改革，大家都非常關(guān)心。你說到基本藥物實際上我們是有五個方面的改革，醫(yī)療保障體系是一個方面，剛才你談到的基本藥物制度是另外一個方面。所以是五項改革之一，要建立基本藥物制度。

在2009年的時候出臺了一個國家基本藥物清單，這個目錄是基層版，所以當(dāng)時的政策要求是所有的政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要全部配備和使用基本藥物。現(xiàn)在我們已經(jīng)又出臺了另一個國家基本藥物的目錄，這個目錄就不再是局限于基層版，而是各級各類醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)該首先選擇使用的一個基本藥物的目錄。與基本藥物目錄有關(guān)的有一系列的政策，像關(guān)于基本藥物的使用政策，總之在基本藥物的流通使用過程當(dāng)中來推動這些基本藥物的使用。因為基本藥物的遴選它的原則就是安全有效，而且是經(jīng)過長期使用檢驗的，同時它的價格也是比較低廉的，這樣有利于我們在一定經(jīng)費和資源的前提下，讓更多的人享受到適宜的醫(yī)療服務(wù)。

提問：各位嘉賓好，我是《南方都市報》的記者，有個問題問一下陳司長。我了解到鄧飛他們搞的兒童大病醫(yī)保，已經(jīng)在中國4個縣搞了試點。之前他們做了免費午餐已經(jīng)實現(xiàn)了公益組織先行，政府跟進的模式。我就想問一下，現(xiàn)在這種兒童大病醫(yī)保的民間組織已經(jīng)先走了一步，政府是否有相關(guān)跟進？是否有對他們進行調(diào)研評估然后再進行跟進合作的計劃？

陳寧姍：謝謝您提出這個問題。就像剛才蔡老師問我新農(nóng)合大病醫(yī)療保障的時候我談到的，其實政府也在考慮做這樣的事情，但是可能做的角度不一樣。我覺得公益事業(yè)也有它很重要的特點，也有它的優(yōu)勢，因為它更加靈活，更加容易跟當(dāng)?shù)氐膶嶋H相結(jié)合。所以我覺得國家政府的倡導(dǎo)跟地方的試點和大家做公益事業(yè)的參與是不矛盾的，是一體的，我也很愿意加入進來。我現(xiàn)在還沒有看過具體的試點，我知道全國有4個地方是公益基金在支持的試點，其實除了這個公益基金，還有一些其他的地方在通過其他的資金在做其他的事情。所以我很高興將來有機會去這樣試點的地方學(xué)習(xí)他們的經(jīng)驗，看怎么樣結(jié)合到我們下一步的政策當(dāng)中。謝謝你。

提問：您好，我有兩個問題。第一個問題想問一下錢縣長，咱們在賠付的時候是病人先付費還是直接賠付，我們是不是有條件實現(xiàn)病人先掏，保險公司再賠付。

另一個問題問孫先生，咱們在篩選商業(yè)機構(gòu)的時候招標(biāo)有沒有什么標(biāo)準(zhǔn)，競標(biāo)的單位多不多？

錢成玉：我們在賠付當(dāng)中是這樣的，這個項目是去年7月1號開始實行的，去年保險機構(gòu)跟城鄉(xiāng)居民保險國家醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)時做了一個軟件，做到賠付能夠統(tǒng)一，去年是全額直接支付的。因為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險這一塊整個社會保險機構(gòu)的軟件有所改變，他們是全國實行了“金保工程”以后系統(tǒng)對接有點問題，所以現(xiàn)在還面臨著有一部分是屬于自己先付再來報銷的情況?，F(xiàn)在正在對我們的軟件進行改造，幾家聯(lián)合在做這個事，只是暫時的。實際情況就是這樣，謝謝大家！

孫東雅：首先保監(jiān)會鼓勵和支持保險業(yè)參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保的工作，這是第一。第二，我們在保險公司參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保的工作上我們沒有搞行政許可和行政審批，符合條件的公司都可以參與。第三，大病醫(yī)保是政府組織，我們可以簡單的理解政府主導(dǎo)，地方大病醫(yī)保的方案設(shè)計、籌資、保障水平，比如保障方案，政府來挑選保險公司承辦大病保險。作為保監(jiān)會來說，我們鼓勵支持保險公司參與，同時也尊重和支持政府根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r對保險公司的服務(wù)能力、信譽口碑進行評價或者選擇。謝謝！

提問：謝謝主持人，我是財經(jīng)的記者。我想問一下，鶴峰縣新農(nóng)合現(xiàn)在運行的情況大概是什么樣的？不知道每年的結(jié)余情況怎么樣？這里面提到公益基金投入了100多萬給少年兒童的大病醫(yī)保，不知道以后會不會繼續(xù)投入，今年過了以后，明年、后年可持續(xù)性的投入是怎么來解決的？

還想問一下新華的安先生，剛才縣長提到75塊錢買了保險以后，超過5000塊錢起付線，10萬塊錢報90%，超過10萬報100%。您剛才提到道德風(fēng)險的問題，比如我現(xiàn)在是一個病患，花了95000元，這個時候是自付10%，還是再多花一點到10萬塊錢全部報銷。這個方案不知道你們在設(shè)計的時候是怎么考慮的？

另外，還想問一下陳司長，剛才主持人也提到現(xiàn)在都在說三保合并的事情，其實衛(wèi)計委三保合并的方案已經(jīng)過了，不知道現(xiàn)在關(guān)于三保合并到底是什么樣的發(fā)展情況，是維持現(xiàn)狀還是有進一步的變化？剛才騰訊的同行也提到，5月份的時候新版藥物目錄已經(jīng)出來了，你提到要向二級以上的醫(yī)療機構(gòu)推。不知道您怎么看基本藥物目錄和現(xiàn)在已經(jīng)有的醫(yī)保目錄，這兩個目錄之間是什么樣的關(guān)系？謝謝！

錢成玉：關(guān)于我們縣新農(nóng)合的保障水平和基金的使用情況。我們縣里面目前參保的是98.18%，農(nóng)村人口參保率達到這個比例，基本上差不多全覆蓋。我們基金的使用率每年是95%，這也要求我們的基金有幾塊，門診基金20%，還有大病住院這一塊是77%，有3%是風(fēng)險基金，到了臨界點之后才動用。我們實施幾年以來風(fēng)險基金基本還是沒有動，其他的基金我們每年使用基本上在95%，基本持平。報銷這一塊，政策內(nèi)的風(fēng)險，醫(yī)療保險還有相對的規(guī)范的項目，報銷的比例平均水平這幾年是達到了75%，像鄉(xiāng)鎮(zhèn)能夠達到85%，縣里面75%，在州一級，市一級這一塊是45%、50%、55%不同的費用層次有不同的報銷比例，基本平均水平在50%。

安民：我回答一下風(fēng)險控制問題。我們的產(chǎn)品最初的定位是作為社會保障體系的一個補充來去做的這個保險，也就是說我們完全是與政府部門配合，然后共同去控制風(fēng)險。換句話說就是社保如果它統(tǒng)一報銷而沒有報銷的部分，也就是說在社保的保障報銷體系責(zé)任范圍之內(nèi)，社保被報銷的部分實際上是由我們參與進行相應(yīng)的賠付的。也就是說，當(dāng)社保認(rèn)可了并且給了他賠付，他被賠付的部分我們是全責(zé)擔(dān)任起賠付的責(zé)任。所謂風(fēng)險控制，具體到風(fēng)險控制是我們跟相關(guān)政府部門、相關(guān)的職能部門共同去控制道德風(fēng)險。所以說就不存在到了9萬以后，他繼續(xù)住院非得超過10萬這樣的情況，因為從一定意義上來講，我們也分析過患者這樣操作道德風(fēng)險所選擇的獲益情況是很少的。所以這一塊我們基本上不去過多的參與控制，只是結(jié)合政府部門的相關(guān)控制來進行控制。

錢成玉：您問到鄉(xiāng)村兒童醫(yī)療保險，今年合作以后下一步的走向問題。跟鄉(xiāng)村兒童基金會合作我們主要針對的是兒童，當(dāng)時因為國家的大病醫(yī)保政策沒有出臺，去年2月份我們開始謀劃這個事情，但是國家六部委的文件是8月份出臺的。當(dāng)時在做這個事的時候完全是一個新事物來做的，但是現(xiàn)在國家政策出臺了，應(yīng)該說這個項目我們在執(zhí)行下一步國家政策方面已經(jīng)積累了經(jīng)驗，同時我們也想下一步對于國家的大病保險政策，如果執(zhí)行當(dāng)中老百姓還有一些不能解決的問題，我們還是通過跟公益組織合作的方式來探討性的解決新問題。這應(yīng)該是我們在這方面的基本想法。我們也比較了一下，因為我們是國家級貧困縣，老百姓的經(jīng)濟承擔(dān)能力非常有限，我們想跟公益組織還要繼續(xù)的銜接，請求支持，希望這樣的項目不取消，還繼續(xù)做下去。因為這樣的政策相對來說比我們國家大病保險的政策更優(yōu)惠，比我們的政策線要低3000，我們就要低5000元。這是一個。第二，它對應(yīng)的是鄉(xiāng)村兒童、貧困家庭，應(yīng)該說把政策用到這些對象上更有意義，應(yīng)該說這是更好的公益，可以繼續(xù)做下去。我們想接著做，下一步我們的大病保險政策要從這一塊分離出來，不參加大病保險參加這一塊。因為我們針對的基本上是新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民保險所有的對象。

陳寧姍：你剛才提了兩個問題，一個是關(guān)于三保合一。我覺得在這個問題上我知道的并不比你多，所以說可能沒有辦法給你太具體的信息，因為具體的情況我也不知道，所以不是不愿意回答你，希望你理解。

第二個問題，你提到基本藥物目錄和報銷的目錄，這一點我沒有辦法直接回答你，因為我沒有比較過現(xiàn)在的500多種的基本藥物和報銷的藥物目錄。醫(yī)改政策上是有一個原則的，醫(yī)改政策里面規(guī)定2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的文件中是這樣講的，所有的基本藥物目錄內(nèi)的藥品都應(yīng)該在報銷的目錄內(nèi)，我們新農(nóng)合那邊也是這樣執(zhí)行的，其他的保險也應(yīng)該是這樣執(zhí)行的。第二個政策是對于基本藥物的保險比例要明顯的高于非基本藥物的報銷比例，這是文件上規(guī)定的兩個原則。謝謝！

蔡江南：大家提了一些很好的問題，有一些互動，最后結(jié)束之前我把權(quán)力收回來，我來再提一些問題。因為根據(jù)國外的經(jīng)驗來看，比如說美國我們發(fā)現(xiàn)10%的人口使用的70%的整個國家的醫(yī)療費用，這是美國很多年當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的一個很普遍的規(guī)律，我們通常說10%和70%，也就是說人口當(dāng)中具有特大疾病風(fēng)險的人非常少，但是他們占用的醫(yī)療費用資源是非常的巨大。所以在整個的醫(yī)療經(jīng)費的控制和使用當(dāng)中，怎么有效的來使用控制大病這部分的醫(yī)療風(fēng)險，其實是一個非常大的挑戰(zhàn)。我們知道，在我們國家隨著新醫(yī)改之后，醫(yī)保擴大了之后，從前幾年很多地方反映醫(yī)保有大量的結(jié)余經(jīng)費，而到最近一、兩年各地醫(yī)保經(jīng)費開始非常的吃緊了，緊張了。那么隨著大病醫(yī)保推廣之后，將來醫(yī)保經(jīng)費的緊張是一個非常大的壓力的問題，一方面我們希望做好事解決民生的問題，但另一方面也希望這個有可持續(xù)性，而不是一下子給你一個優(yōu)惠，說今天陽光的政策明天又不可持續(xù)了。所以我們很想來聽一下在座的嘉賓的看法。

去年12月份在中歐，我主持了一場大病醫(yī)保的圓桌會議，在圓桌會議上有醫(yī)療工作者提出其實現(xiàn)在我們發(fā)現(xiàn)有一些疾病，特別是一些晚期的癌癥，治療的效果是非常差的，基本上是沒有什么希望，但是我們也發(fā)現(xiàn)有一些過度治療的情況開始出現(xiàn)。對于一些基本上沒有什么希望的病人，投入了大量的資源，造成了資源沒有合理的使用。我們引進的大病醫(yī)保之后，怎么樣同時通過注意另一頭，疾病的預(yù)防、健康的管理盡量使得小病能夠及時的解決，而不是把大量的資源都延遲到最后。美國65歲以上的老人是國家的醫(yī)保，我們發(fā)現(xiàn)老人醫(yī)保1/4的費用都是花在老人死的最后那一年上，而且最后一年當(dāng)中發(fā)現(xiàn)40%的費用花在他臨死之前的那一個月。在美國的醫(yī)療制度下，發(fā)現(xiàn)對于臨終的病人把他送到重癥的病房ICU插上很多的管子，大量的使用醫(yī)療資源以后痛苦的死去。我們也吸取國外的經(jīng)驗，怎么使得醫(yī)療經(jīng)費既幫助病人解決問題，又能夠注意怎么合理的使用，包括疾病的預(yù)防和早期的控制。我想聽一下在座的嘉賓對這方面你們有一些什么想法？商業(yè)保險將來的醫(yī)療風(fēng)險控制對你們來說是一個非常大的挑戰(zhàn)？

安民：主持人說的問題確確實實是醫(yī)療保險行業(yè)所面臨的日益迫切的問題。因為在目前的醫(yī)療保險過程中，所承擔(dān)的或采取的形式就像主持人所介紹的那樣，具體實施進行的后期的理賠服務(wù)，參與這樣的工作，我們也在參考健康干預(yù)以及健康管理，因為國外已經(jīng)把醫(yī)療保險的服務(wù)正式歸納為健康管理。通過健康管理總體降低一個疾病發(fā)病水平，同時降低醫(yī)療相關(guān)費用的支出。我們公司目前正在探討健康干預(yù)和健康管理層次的相關(guān)問題。仰仗這樣幾個環(huán)境：第一，數(shù)據(jù)環(huán)境得有相當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)積累。保險公司的數(shù)據(jù)積累是逐漸形成的，所以對于保險公司來講我們也在進行數(shù)據(jù)積累分析的工作。第二，它還得依仗社會資源的支持。因為醫(yī)療資源的管理絕不是保險公司一家的事情，還是整個社會的事情，保險公司是不是能在整個社會活動當(dāng)中起到什么樣的作用，占據(jù)什么樣的位置，這是我們現(xiàn)在一直在探討的問題。包括現(xiàn)在我們公司所采取的針對不同的疾病人群采取一些定向性的健康講座以及健康知識的普及，甚至是治療的相關(guān)的指導(dǎo)，相關(guān)的工作我們也在探討過程當(dāng)中。對于將來我們可以預(yù)見到的未來，社會體系中有這么一個完整的健康管理體系，保險公司在健康管理體系中找好他自己的位置，起到他應(yīng)該起到的作用。

蔡江南：陳司長從衛(wèi)計委的角度來說，可能你們更關(guān)注全民的健康，防止小病演變成大病，這方面你更有發(fā)言權(quán)。

陳寧姍：謝謝蔡老師，蔡老師從國際視野給我們提出了一個很重要的課題，而且這件事情也是政府非常關(guān)注的。大家如果去回顧一下我們的衛(wèi)生工作的方針，就可以看出來我們其實一直都是預(yù)防為主，所謂的預(yù)防為主，盡管大家覺得那是方針，但不知道在實際工作中怎么去運用，這一直是大家關(guān)注的。尤其是在新一輪的醫(yī)改當(dāng)中，剛才在回答那位女士問題的時候談到了兩個方面，還有另一個方面就是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域我們做的很多工作都是預(yù)防性的工作。所以公共衛(wèi)生領(lǐng)域的改革有兩個大的方面，一個是這一次國家出臺了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項目包，在這個服務(wù)包當(dāng)中目前有十大類41項的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，這些基本公共衛(wèi)生服務(wù)是面向全民每一個中華人民共和國的公民都可以免費的享有的，這是國家出資來提供的。這些公共衛(wèi)生服務(wù)項目當(dāng)中就包括比如說慢病的管理。剛才我說預(yù)防為主并不只是說人在沒有得病的時候我們不讓他得病，這是預(yù)防，其實預(yù)防的概念比這個要寬得多，預(yù)防實際上有一級預(yù)防、有二級預(yù)防、有三級預(yù)防。也就是說在沒有得病的時候我們通過預(yù)防的措施，像剛才安先生講的健康教育，我們可以讓他晚得病或者是不得病或者是少得病，但是得了病之后我們還可以做預(yù)防，預(yù)防他從小病變成大的病，這也就阻斷了向大病的過渡，也就降低了費用。所以預(yù)防應(yīng)該是貫穿在整個人的健康管理當(dāng)中，所以健康管理的概念我們是以人為中心的，不管是得病還是沒有得病是以人的健康為中心，而不是得病之后以疾病為中心。

一個是有基本的公共衛(wèi)生服務(wù)項目，另外還有重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目是針對重點地區(qū)、重點人群和重大疾病的。這里面既有預(yù)防，也有一些治療性的預(yù)防。像現(xiàn)在我們推進的女性宮頸癌和乳腺癌的篩查，像白內(nèi)障補助的治療，這些都是使她能夠早日檢出疾病，能夠在成本比較低的情況下迅速恢復(fù)功能方面做的一些努力。我舉這兩個例子是公共衛(wèi)生領(lǐng)域現(xiàn)在已經(jīng)考慮到的一個是基本的全覆蓋的，一個是重點地區(qū)、重點人群、重點疾病的預(yù)防。這是從預(yù)防的角度去講。

剛才說到大病的保障或者說醫(yī)療救助，實際上都是在病人生病之后給他的一種幫助，幫助他來減輕費用給他造成的負(fù)擔(dān)，但是還有很重要的一點，就是我們怎么能讓醫(yī)務(wù)人員，讓醫(yī)療機構(gòu)主動的去提供預(yù)防性的服務(wù)。比如現(xiàn)在我們提倡大醫(yī)院和基層之間的互動，尤其是支付方式，所以我覺得保險可以在這方面發(fā)揮重要的作用。因為你的支付方式不同的時候，你對醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)行為的影響是不一樣的。我們也在其他一些國家和地區(qū)看到有一些好的嘗試，比如說他們實行按人頭支付的方法，按人頭支付之后在這個區(qū)域之內(nèi)，在他管理的人群當(dāng)中，他就特別希望這個人從來就不得病，他就不會用到他這個需要人頭支付的費用。他要是得了小病就控制住，他就再不需要花大額的費用。所以我覺得這是對大家都有益的，一方面可以使居民少得病甚至不得病，另一方面負(fù)責(zé)支付的這一方也可以減少支付，也可以提高資金的安全性。謝謝！

蔡江南：今天上午這一組的討論差不多結(jié)束了，結(jié)束之前我自己做一個簡單的小結(jié)。今天的第一個模塊主要是討論了大病醫(yī)保實施的基本的情況。從政府的角度，從地方試點的角度，從商業(yè)醫(yī)保的角度，我們共同的來介紹了大病醫(yī)保這一年進展的情況。我覺得這當(dāng)中有幾點是可以值得吸取的經(jīng)驗。第一，這是一個需要社會共同參與的這樣一項技術(shù)。在中國社會公益組織是這幾年新生的事物，在這一點上我們通過社會、政府之間的一個互動，原來我們都以為社會組織往往起到拾遺補缺的作用，但是現(xiàn)在看來在有些領(lǐng)域社會組織甚至可以走的更前面一點，可以先做一些嘗試，反過來又為政府面上將來的進一步推廣可以提供一些嘗試的經(jīng)驗。我覺得這種互動的經(jīng)驗是非常好的有特色的東西，希望看到進一步的發(fā)揚光大。

第二，大病醫(yī)保我們需要考慮怎么樣使得基金將來有其可持續(xù)性，怎么來控制風(fēng)險，這是值得探討和研究的。陳司長也提到將來大病醫(yī)保需要把研究，特別是國外做了很多成本收益的研究，哪些疾病，包括哪些是需要先?；蛘吣男┨峁┑谋５乃礁咭恍?，哪一些目前的能力達不到將來做，或者推的保的水平比較低，因為你不可能事無巨細(xì)把所有的東西都包括在內(nèi)，這當(dāng)中是需要將來有一些研究的。成本收益衛(wèi)生經(jīng)濟的研究和新技術(shù)干預(yù)的研究，這將來應(yīng)該和大病醫(yī)保結(jié)合起來，衛(wèi)生部也非常鼓勵做這方面的研究，將來政府和學(xué)術(shù)界可以發(fā)揮更多的作用在里面。

這兩點是今天上午我們這一組的討論可以吸取的經(jīng)驗和教訓(xùn)。最后謝謝在座嘉賓的發(fā)言，讓我們再一次對他們表示感謝。同時也非常感謝在座的參與，包括在座媒體的提問，謝謝大家。