2013年08月01日 11:57
來(lái)源：鳳凰財(cái)經(jīng)

人參與條評(píng)論

主持人：《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道》新聞中心主任王世玲女士。

對(duì)話嘉賓：

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬先生

浙江省開化縣社保中心主任盧成先生

東軟集團(tuán)政府第一事業(yè)部總經(jīng)理李亞興先生

中國(guó)科學(xué)院深圳先進(jìn)技術(shù)研究院首席科學(xué)院黃哲學(xué)先生

王世玲：我先做一個(gè)引子，新一輪的醫(yī)改是從2009年開始的，已經(jīng)進(jìn)行了四年的探索。剛才片子里也提到國(guó)家級(jí)的大病醫(yī)保政策是去年這個(gè)時(shí)候開啟的，也到了一年的運(yùn)行區(qū)間。在這個(gè)世界性的難題，我們一直說(shuō)醫(yī)改是世界性的難題，中國(guó)新一輪的醫(yī)改，包括大病政策的建立也進(jìn)行了艱難的探索，在這個(gè)探索過(guò)程中，事實(shí)上地方的試點(diǎn)和地方的經(jīng)驗(yàn)一直都是一個(gè)重要的力量，這其實(shí)是和中國(guó)的改革現(xiàn)狀相吻合的。這一節(jié)我想把第一個(gè)話筒遞給開化縣的盧成主任。開化這個(gè)縣我想簡(jiǎn)單介紹一下，他們是最早進(jìn)行醫(yī)療保障體系整合的一個(gè)試點(diǎn)地區(qū)，而且在國(guó)家大病醫(yī)保出臺(tái)之前他們也進(jìn)行了一些探索，同時(shí)他們也是中國(guó)鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保項(xiàng)目的試點(diǎn)單位。所以，這里面有很好的經(jīng)驗(yàn)分享，下面先請(qǐng)盧主任。

盧成：大家好。我先介紹一下開化縣，開化縣是地處浙江省西部，是浙江省母親河錢塘江的源頭，開化縣人口大概是36萬(wàn)不到，88%是農(nóng)業(yè)人口，森林覆蓋率有80.4%，是一個(gè)山清水秀的地方。我們縣的財(cái)政收入2012年只有4.57億，農(nóng)民純收入9000多一點(diǎn)，不到一萬(wàn)，是浙江省經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)縣之一。概況可以簡(jiǎn)單用五個(gè)一來(lái)介紹一下，一個(gè)是一片青山綠水，主要是錢塘江的源頭，森林覆蓋率比較高，是天然的氧吧。還有一個(gè)是一硅沖向藍(lán)天，神舟系列飛船都使用了我們開化縣的單晶硅。第三個(gè)一叫一茶飄香四海，大家都知道杭州有一個(gè)西湖龍井，我們開化有一個(gè)開化龍井，開化龍井也是飄香四海，在首都也有專門的經(jīng)銷地。還有一個(gè)是一刀雕出乾坤，開化有一個(gè)聯(lián)合國(guó)科教文組織公布的民間一級(jí)大師，專門做根雕的大師，他可以把原來(lái)的樹根化腐朽為神奇。最后一個(gè)一是一舉享譽(yù)世界，中國(guó)蟬聯(lián)奧運(yùn)會(huì)舉重冠軍的第一人是占旭剛。歡迎大家有機(jī)會(huì)到開化來(lái)觀光旅游，投資創(chuàng)業(yè)。

開化是從2003年就建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2005年針對(duì)下崗職工沒(méi)有醫(yī)療保障，我們也把一部分的下崗職工，只要他愿意的也把他納入到新農(nóng)合的保障范疇，交費(fèi)比例和新農(nóng)合有所區(qū)別。因?yàn)樾罗r(nóng)合是以戶為代表進(jìn)行管理，我們說(shuō)的非醫(yī)保居民是以人為單位進(jìn)行管理的，所以交費(fèi)有一些區(qū)別。當(dāng)時(shí)國(guó)家也沒(méi)有出臺(tái)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2008年國(guó)家出臺(tái)了城鎮(zhèn)居民疾病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，縣政府根據(jù)實(shí)際情況醫(yī)保中心是由衛(wèi)生廳辦管理。2012年我們把這兩項(xiàng)制度，新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了整合，統(tǒng)一了籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一了報(bào)銷比例，統(tǒng)一了封頂線，統(tǒng)一基金運(yùn)行，對(duì)制度進(jìn)行了整合。今年還對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行了整合，7月底我們的機(jī)構(gòu)醫(yī)保中心就要整體劃入人力社保部門，對(duì)經(jīng)辦資源進(jìn)行了整合。

2012年底，根據(jù)國(guó)家六部委的精神我們縣政府也要求我們開展測(cè)算，從今年1月1號(hào)開始政府也舉辦了大病醫(yī)療保險(xiǎn)，按照六部委的精神交給商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)辦。同時(shí)我們又是中國(guó)鄉(xiāng)村兒童慈善基金大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)單位，大病保險(xiǎn)的特點(diǎn)主要是兩句話。當(dāng)然上午我們也聽到其他的地方做的很好，但是開化的重點(diǎn)一個(gè)是我們對(duì)所有涉醫(yī)的支付都實(shí)行了一站式結(jié)算，基本醫(yī)療、大病救助、民政重點(diǎn)優(yōu)撫的補(bǔ)助，還有政府舉辦的大病醫(yī)療保險(xiǎn)和慈善機(jī)構(gòu)舉辦的兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)都實(shí)行一站式結(jié)算。實(shí)施結(jié)算的單位只要刷卡，后付費(fèi)拿到基層報(bào)銷就不需要辦理其他申請(qǐng)報(bào)銷的手續(xù)，全部是一站式結(jié)算。二是大病醫(yī)療保險(xiǎn)和中國(guó)鄉(xiāng)村兒童醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有健康險(xiǎn)上面要求的觀察期，只要參加了新農(nóng)合或者參加了我們的基本醫(yī)療保險(xiǎn)就是自動(dòng)參保。

王世玲：您剛才說(shuō)到實(shí)際上開化縣最大的特點(diǎn)是把社會(huì)救助，也就是醫(yī)療救助，包括新農(nóng)合和我們正在做的試點(diǎn)放在一個(gè)結(jié)算體系中。在這樣一個(gè)結(jié)算體系中，資金池是怎么維持收支平衡的？還有一個(gè)問(wèn)題，我們知道鄉(xiāng)村兒童的大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金針對(duì)的是0到16歲的兒童，這一塊的運(yùn)行和我們現(xiàn)有的新農(nóng)合是如何無(wú)縫對(duì)接的？我們作為0到16歲大病醫(yī)保的試點(diǎn)地區(qū)，最終要達(dá)到什么樣的目標(biāo)？

盧成：大病的基金是一站式結(jié)算掉，我們醫(yī)保中心通過(guò)系統(tǒng)結(jié)算按照標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算以后我們給他墊付，然后商業(yè)保險(xiǎn)公司結(jié)算?；鸬钠胶庖彩潜ｋU(xiǎn)公司來(lái)保證的，我們按照基金的補(bǔ)償方案，該報(bào)銷多少，該補(bǔ)償多少，我們實(shí)施減免，然后我們向保險(xiǎn)公司要錢，我們只是幫老百姓代辦，然后和商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂的是委托結(jié)算協(xié)議，我們跟保險(xiǎn)公司結(jié)算。中國(guó)鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)?；鸷驼e辦的基金是不會(huì)有矛盾的，政府舉辦的大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付線是15000元，報(bào)銷50%，封頂是20萬(wàn)。中國(guó)鄉(xiāng)村兒童起付線是1000，報(bào)銷比例也是50%，封頂也是20萬(wàn)。如果到了15000元以上的份額，結(jié)算上面實(shí)行的是無(wú)縫對(duì)接，不會(huì)出現(xiàn)老百姓多花錢的現(xiàn)象。兒童的費(fèi)用發(fā)生50萬(wàn)8000元，他可以報(bào)50萬(wàn)，自己只花8000。

王世玲：上午的論壇當(dāng)中，包括會(huì)后也再三問(wèn)到一個(gè)問(wèn)題，即醫(yī)保的管理體制問(wèn)題，包括如何進(jìn)行運(yùn)行整合。從國(guó)家層面還處于討論和醞釀階段。我也注意到開化在很早的時(shí)候也實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的合并，包括您剛才也說(shuō)到了統(tǒng)一結(jié)算和統(tǒng)一運(yùn)行，未來(lái)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也要統(tǒng)一起來(lái)。就這一塊您跟大家分享一下這種統(tǒng)一帶來(lái)的影響是什么，效果如何？

盧成：制度統(tǒng)一主要是解決對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)公平公正的問(wèn)題，我們?cè)瓉?lái)新農(nóng)合是以戶為單位，比如每個(gè)人是交150元，但是以人為單位的時(shí)候可能收300或者200，而且城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)就要更高一些，否則就不能夠維持盤子的運(yùn)行。整合以后有利于基金的管理，對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)一個(gè)是醫(yī)療保障有了保證，另外一個(gè)很多醫(yī)療的公平性和交費(fèi)的公平性都得到了體現(xiàn)。作為機(jī)構(gòu)整合主要是集中資源為老百姓辦事，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的整合主要是解決經(jīng)辦資源整合，解決老百姓辦事看病的問(wèn)題。

王世玲：剛才開化縣分享了很多地方上的經(jīng)驗(yàn)，朱老師作為資深的醫(yī)改專家也去了很多地方做相關(guān)的調(diào)研。我想請(qǐng)朱老師來(lái)評(píng)價(jià)或者是評(píng)論一下，開化縣尤其是在醫(yī)保的管理體制上他的探索意義在哪里？您能不能給我們?cè)诿嫔显偈崂硪幌?，現(xiàn)在中國(guó)關(guān)于醫(yī)保的管理體制的現(xiàn)狀是怎么樣的？還有一個(gè)尖銳的問(wèn)題，為什么現(xiàn)在的醫(yī)療體制不能統(tǒng)一起來(lái)，不統(tǒng)一的弊病可能在什么地方？

朱恒鵬：我回答一下這個(gè)問(wèn)題。剛才我聽了開化的做法，首先他們走在最前面主要是基于以下兩點(diǎn)。第一，他們不但把醫(yī)保，把醫(yī)療救助這些都整合到了一起，這在咱們國(guó)家以我的了解是不多見(jiàn)的。城鄉(xiāng)一體化坦率的講在發(fā)達(dá)地區(qū)，像江蘇、浙江一帶的做法，像江蘇的常熟，浙江的嘉興、江陰這些地區(qū)，剛開始建立新農(nóng)合的時(shí)候，他們就想到了城鎮(zhèn)居民不可能長(zhǎng)期被遺忘，最開始他們就建了城鄉(xiāng)居民一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)一體化各個(gè)地區(qū)的確是不一樣的，剛剛我說(shuō)的常熟和嘉興是由衛(wèi)生部門具體的經(jīng)辦，江陰是由人事部門來(lái)經(jīng)辦，連醫(yī)療救助都合在一起的我還真是沒(méi)有印象哪個(gè)地區(qū)做過(guò)，所以這個(gè)開化縣應(yīng)該是比較早的。

第二，0歲到16歲的兒童設(shè)了一個(gè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)該說(shuō)在全國(guó)也是領(lǐng)先的，盡管也有其他一些地區(qū)比我們?cè)缫稽c(diǎn)，但你們也是相當(dāng)領(lǐng)先的。

第三，盡管你們比江蘇、浙江有些地區(qū)晚幾年，但整體來(lái)講在全國(guó)還是領(lǐng)先的，因?yàn)榇蟛糠中罗r(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是分設(shè)的，并且還分不同的機(jī)構(gòu)經(jīng)管，一般是由衛(wèi)生局來(lái)負(fù)責(zé)，城鎮(zhèn)居民是由人社來(lái)負(fù)責(zé)。實(shí)際上大部分縣也面臨著和你們一樣的問(wèn)題，實(shí)際上城鎮(zhèn)居民的盤子很小，我們調(diào)研的一些地區(qū)城鎮(zhèn)居民的盤子只有5、6萬(wàn)人，從保險(xiǎn)上來(lái)講和新農(nóng)合合在一起是理所當(dāng)然的，但是大部分地區(qū)還是分開的。所以開化這一點(diǎn)是走在前面的。

至于剛才主持人問(wèn)到為什么城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合是分開的，分開是歷史原因。從1994年“兩江試點(diǎn)”一直到1998年全國(guó)推開，先是給城鎮(zhèn)職工解決醫(yī)療保障問(wèn)題，為的是為國(guó)企改革提供保障。過(guò)去國(guó)有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度廢除，需要有新的醫(yī)療保障制度，也是為此我們建的社保。所以社保部最初最初他的職能很單一，就是負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保健。當(dāng)時(shí)財(cái)力也不足以輻射農(nóng)民，1998年亞洲金融危機(jī)以后，加上國(guó)企大面積的破產(chǎn)、倒閉、改制，財(cái)政極為困難，所以當(dāng)時(shí)農(nóng)民完全是屬于自己管自己的局面。2003年非典以后我們才開始考慮到把農(nóng)民納入進(jìn)來(lái)，但把農(nóng)民納入進(jìn)來(lái)當(dāng)時(shí)我的印象還是國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心提出的一個(gè)建議，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療，當(dāng)時(shí)財(cái)力也不好，所以最初的籌資也很少，只有20塊錢，政府出10塊，農(nóng)民自己出10塊。但農(nóng)民的人數(shù)很多，8億多農(nóng)民，這個(gè)事情人社感覺(jué)到自己經(jīng)辦的力量不足，全國(guó)的人員負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工都捉襟見(jiàn)肘，再把8億農(nóng)民納入進(jìn)來(lái)，錢很少，業(yè)務(wù)很大，所以人社這次不積極。據(jù)我的了解，衛(wèi)生局很積極，但當(dāng)時(shí)這個(gè)事情作為一個(gè)政治任務(wù)，最后衛(wèi)生局承擔(dān)了下來(lái)，他們做的也不錯(cuò)，很少的人員，很少的編制，短短的7、8年幾乎把所有的農(nóng)民都含在了里面，都有了或多或少的保障。到了今天我們已經(jīng)看到這個(gè)體制當(dāng)然有很多的弊端，第一個(gè)弊端都是醫(yī)保，其實(shí)這里有爭(zhēng)議，一般人認(rèn)為城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保這兩個(gè)相似，新農(nóng)合80%是財(cái)政來(lái)出的，城鎮(zhèn)居民不同的地區(qū)有些差異，有些地區(qū)也是百分之七、八十是財(cái)政掏，有些地區(qū)是一半自己掏一半政府掏。所以有一種說(shuō)法是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民更像是福利制度，城鎮(zhèn)職工是一個(gè)保險(xiǎn)制度。

從現(xiàn)在國(guó)家的角度來(lái)講，所有的人群在基本醫(yī)療保障上應(yīng)該是平等的，現(xiàn)在分散在兩個(gè)部門管理上籌資制度不統(tǒng)一，待遇不統(tǒng)一，還有一個(gè)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理約束上分屬兩個(gè)不同的部門，事實(shí)上也極大的弱化了不管是醫(yī)療保險(xiǎn)還是社會(huì)保障，都弱化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者公方的領(lǐng)導(dǎo)和調(diào)控的功能。調(diào)整到今天第一“三?！睉?yīng)該整合在一起，當(dāng)然也包括醫(yī)療救助，醫(yī)療救助也應(yīng)該納入進(jìn)來(lái)，但現(xiàn)在客觀的原因可能存在一些障礙，坦率的講是部門利益，每個(gè)部門都不愿意放棄自己的利益。還有城鄉(xiāng)居民一體化的問(wèn)題，按照現(xiàn)在城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的籌資水平這三大醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民以及新農(nóng)合整合是非常困難的，因?yàn)槌擎?zhèn)居民額度比較高，城鎮(zhèn)居民各地區(qū)不一樣，有些地區(qū)是700，有些地區(qū)可能更高一點(diǎn)。由于城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合主要是來(lái)自于財(cái)政，至少這兩個(gè)保險(xiǎn)合在一起，統(tǒng)一的籌資水平，統(tǒng)一的保障水平，這個(gè)應(yīng)該說(shuō)是容易做到的。但現(xiàn)在的問(wèn)題是各地在探索的過(guò)程中，有一點(diǎn)的確做的讓我稍微有點(diǎn)吃驚，原來(lái)城鄉(xiāng)一體化是放在衛(wèi)生下面，現(xiàn)在放在人社下面。我前面講的常熟、嘉興、江陰剛開始就做到城鄉(xiāng)一體化，說(shuō)交給衛(wèi)生部交給衛(wèi)生部，說(shuō)交給人社交給人社，第一錘子就是這么做的沒(méi)有什么問(wèn)題?，F(xiàn)在全國(guó)一個(gè)很大的問(wèn)題是如果城鄉(xiāng)一體化立刻面臨著一個(gè)政府需要做的事情，即整合到哪個(gè)部門。我們先不講籌資水平和保障待遇，先講是衛(wèi)生的部門調(diào)到人社，還是人社的部門調(diào)到衛(wèi)生來(lái)，這就涉及到一個(gè)改革成本問(wèn)題。其實(shí)從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看最終衛(wèi)生管理可以，人社管理也可以，但引出了下面的話題。剛才盧主任講的時(shí)候我沒(méi)有聽明白，我們和商保是什么關(guān)系，我個(gè)人認(rèn)為對(duì)中國(guó)醫(yī)保的具體經(jīng)辦交給商業(yè)保險(xiǎn)公司或者醫(yī)保局，把醫(yī)保局獨(dú)立成事業(yè)法人，他來(lái)經(jīng)辦。上升到衛(wèi)生和人社都應(yīng)該是政策制定和方案監(jiān)管部門，不再負(fù)責(zé)經(jīng)辦。既然大勢(shì)所趨是走向一體化，改革就應(yīng)該這么做，否則不管整合到哪一個(gè)部門，將來(lái)又會(huì)面臨管辦分開、政社分開的問(wèn)題。最近有人公開否定四個(gè)分開，當(dāng)然包括這兩個(gè)分開。我覺(jué)得開化縣的做法的確是很領(lǐng)先的，但我沒(méi)想明白你們跟商保是什么關(guān)系，你剛才提到代理結(jié)算，你們是跟現(xiàn)在做法反過(guò)來(lái)的。

盧成：因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)，包括政府舉辦的大病保險(xiǎn)業(yè)是交給商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的，中國(guó)鄉(xiāng)村兒童大病保險(xiǎn)也是交給商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的。他們都是依靠我們的信息系統(tǒng)來(lái)結(jié)算的，就是為了保障老百姓能夠及時(shí)的拿到賠付款，由我們的系統(tǒng)先把它結(jié)算出來(lái)，系統(tǒng)結(jié)算好以后付給老百姓，老百姓就不用再跑到商業(yè)保險(xiǎn)公司結(jié)算了。我們和保險(xiǎn)公司之間就簽了委托結(jié)算協(xié)議，我只是幫保險(xiǎn)公司墊付了一下，然后我向保險(xiǎn)公司要這部分錢，但是保險(xiǎn)公司的保單都是按照規(guī)范操作的，無(wú)非是把錢打到我們的賬戶里，我們提取之后把錢給到老百姓，讓老百姓及時(shí)的拿到錢。主要是為老百姓提供了結(jié)算服務(wù)，其實(shí)真正的結(jié)算還是保險(xiǎn)公司結(jié)算的。

  王世玲：由這個(gè)話題我想再引申另外一個(gè)話題。剛才盧主任也提到，其實(shí)我們做的一個(gè)很重要的特點(diǎn)是統(tǒng)一結(jié)算，有一個(gè)很好的統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)。這里面就涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化建設(shè)的問(wèn)題，您再具體介紹一下這方面的情況，然后讓朱老師再評(píng)點(diǎn)一下。

盧成：我們是這樣的，保險(xiǎn)公司結(jié)算系統(tǒng)和我的系統(tǒng)做接口，從我的系統(tǒng)里面取數(shù)據(jù)，我的系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)本身就是有接口的，保險(xiǎn)公司就不需要直接和醫(yī)院系統(tǒng)做接口。他做保單的時(shí)候就到我這里來(lái)取數(shù)據(jù)，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是這樣的關(guān)系。他的結(jié)算數(shù)據(jù)直接到我系統(tǒng)里來(lái)取，按照他的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，我的系統(tǒng)全部算好了，錢是肯定不會(huì)算錯(cuò)，這個(gè)是沒(méi)有問(wèn)題的。其實(shí)就是這么一個(gè)事情。

王世玲：朱老師您覺(jué)得在醫(yī)療保險(xiǎn)信息化領(lǐng)域?qū)τ诖蟛♂t(yī)保的實(shí)施有什么樣的推動(dòng)作用呢，或是它的意義在哪里？

朱恒鵬：整個(gè)社會(huì)的信息化程度都是非常重要的，相比較恐怕醫(yī)療保險(xiǎn)健康險(xiǎn)對(duì)信息化的要求和信息化的促進(jìn)作用比其他保險(xiǎn)要大得多，其他保險(xiǎn)像財(cái)險(xiǎn)的運(yùn)算并不復(fù)雜，而醫(yī)療保險(xiǎn)涉及到非常復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，非常復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)模式，包括藥品，所有的這些資料如果有一個(gè)很好的信息化系統(tǒng)，一方面的確方便了結(jié)算，更重要的是一方面一些醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化，另一方面是利用這樣的數(shù)據(jù)來(lái)對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行更深入的分析和挖掘，為更好的使用醫(yī)保資金，為更好的讓老百姓得到醫(yī)療保障提供了更堅(jiān)實(shí)的技術(shù)支持。這個(gè)問(wèn)題專家應(yīng)該更了解一些。

王世玲：朱老師也提到，在這個(gè)話題上中科院的黃哲學(xué)博士有更深入的研究，請(qǐng)您聊一下這個(gè)話題。尤其在國(guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)建立過(guò)程中，信息化和數(shù)據(jù)化的挖掘上有什么樣的成功經(jīng)驗(yàn)？對(duì)中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立來(lái)看有哪些可以借鑒的地方？

黃哲學(xué)：謝謝主持人，我國(guó)也像盧先生一樣，回答問(wèn)題之前先介紹一下中國(guó)科學(xué)院深圳先進(jìn)技術(shù)研究院，這是中科院與深圳市市政府和香港中山大學(xué)2006年在深圳建立的一個(gè)新的機(jī)構(gòu)，這個(gè)機(jī)構(gòu)跟原來(lái)中科院其他院所不太一樣，我們的定位是屬于工業(yè)研究院。原來(lái)是模仿臺(tái)灣工業(yè)院的模式來(lái)進(jìn)行的，主要是以技術(shù)研發(fā)和產(chǎn)業(yè)化為目標(biāo)。

我來(lái)到這里因?yàn)樯钲谙冗M(jìn)技術(shù)研究院其中很大一部分，有兩個(gè)研究所將近800人來(lái)做醫(yī)療和醫(yī)藥方面的。深圳先進(jìn)技術(shù)研究院最先在國(guó)內(nèi)提出低成本健康，主要是針對(duì)中國(guó)的現(xiàn)狀，老百姓整個(gè)還是很窮，運(yùn)用國(guó)外先進(jìn)國(guó)家的那一套手段和國(guó)家的話我們還承擔(dān)不起。講兩個(gè)例子，為了健康情況，現(xiàn)在基本上中國(guó)在鄉(xiāng)下的老百姓很少有人做體檢，因?yàn)榈娇h醫(yī)院體檢也要花很多錢的。針對(duì)這種情況我們開發(fā)了一系列健康體檢床，這種床花幾十塊錢就可以做一套比較全面的體檢，大部分人通過(guò)床上的一些設(shè)備就可以把生理指標(biāo)、病理指標(biāo)測(cè)出來(lái)。這是第一步，給老百姓建立健康檔案情況。另外很重要的是通過(guò)現(xiàn)在的一些物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，把這些數(shù)據(jù)集中起來(lái)，對(duì)今后建立全民的健康信息系統(tǒng)打下基礎(chǔ)。目前已經(jīng)在全國(guó)很多省市推廣，科技部援非項(xiàng)目也進(jìn)行了推廣。

我們同時(shí)還在做生物醫(yī)療信息系統(tǒng)技術(shù)的研發(fā)工作，醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)比其他的車用保險(xiǎn)要復(fù)雜得多。我在瑞典住過(guò)6年，那是全民保險(xiǎn)的，是全世界保險(xiǎn)最好的一個(gè)國(guó)家。我有幸也在澳大利亞住了6年，同樣也是一個(gè)全民健康的保險(xiǎn)國(guó)家，政府出錢的?，F(xiàn)在在香港，實(shí)際上香港也是政府出錢，大家可能不知道，以為香港是資本主義社會(huì)，實(shí)際上香港老百姓看病是不要錢的。但是這里面有一個(gè)問(wèn)題，因?yàn)椴灰X，政府負(fù)擔(dān)很重，所以在公立醫(yī)院有些大病的問(wèn)題存在排隊(duì)的現(xiàn)象，因?yàn)獒t(yī)療資源不夠，排隊(duì)有的時(shí)候小病能排成大病?；旧舷愀酃膭?lì)你也參與一些商業(yè)的保險(xiǎn)，兩頭參保。

我當(dāng)時(shí)在澳大利亞科學(xué)院工作，澳大利亞是這樣，國(guó)家有一個(gè)叫做健康保險(xiǎn)委員會(huì)，就像朱老師說(shuō)的，雖然是國(guó)家來(lái)保險(xiǎn)，但是政府又不是直接在管，也是委托一個(gè)公立的公司來(lái)管。每一個(gè)國(guó)民給一個(gè)卡，首先通過(guò)信息系統(tǒng)變成全國(guó)統(tǒng)一，拿這張卡在澳大利亞在全國(guó)任何地方的醫(yī)院看病，如果是在醫(yī)院住院肯定是不要錢了，這完全是信息系統(tǒng)技術(shù)來(lái)支持的?，F(xiàn)在在中國(guó)要做到這一步還有很遠(yuǎn)的路要走，因?yàn)橹袊?guó)人口太多，地域太復(fù)雜，澳大利亞現(xiàn)在只有2000多萬(wàn)人口，技術(shù)也發(fā)達(dá)，還是可以做到的。他做到全球第一個(gè)國(guó)家的醫(yī)學(xué)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，這是1985年就建立起來(lái)的。技術(shù)我就不說(shuō)了，有了信息系統(tǒng)之后，分析起來(lái)確實(shí)無(wú)論從政府角度，還是從醫(yī)生角度，都可以做很多很多事。比如騙保的問(wèn)題，因?yàn)槿硕际怯兴嚼?，澳大利亞也出現(xiàn)過(guò)這種事，因?yàn)閿?shù)據(jù)挖掘從上個(gè)世紀(jì)90年代開始流行的時(shí)候，我們就在澳大利亞做過(guò)醫(yī)生的欺詐行為。因?yàn)橛辛藝?guó)家的中央數(shù)據(jù)庫(kù)之后，醫(yī)生，特別是叫GP，每年他要把所有治病者的記錄上報(bào)給國(guó)家信息系統(tǒng)。經(jīng)過(guò)一些專家的評(píng)估，有些醫(yī)生采用的是標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療方法來(lái)治病的，有些醫(yī)生是采取過(guò)度的方法，為了更多的賺錢。最終因?yàn)槭钦I單，如果不控制的話，那么政府在醫(yī)保方面就變成了一個(gè)無(wú)底洞。這種數(shù)據(jù)挖掘已經(jīng)被國(guó)際上作為案例來(lái)提了。

還有病人的欺詐行為，澳大利亞有誠(chéng)信系統(tǒng)，看完病之后給你一個(gè)收據(jù)，拿到收據(jù)全國(guó)有各種各樣的保險(xiǎn)門市部，你到門市部把發(fā)票拿過(guò)去，這樣他給退60%左右的錢。我們就發(fā)現(xiàn)有人把收據(jù)在復(fù)印機(jī)上復(fù)印以后在全國(guó)騙保，只有集中起來(lái)以后，經(jīng)過(guò)一年的數(shù)據(jù)積累把它分析出來(lái)，分析出來(lái)以后可以起訴他。還有的案例是醫(yī)生的秘書，秘書通過(guò)打印機(jī)打印很多的收據(jù)，給他的親屬。這就是通過(guò)數(shù)據(jù)分析可以解決實(shí)際的問(wèn)題。

還有一個(gè)問(wèn)題，怎么樣來(lái)制定標(biāo)準(zhǔn)的，特別是一些大病、難病標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療指引，要不然變成病人、醫(yī)生或者是政府的保險(xiǎn)部門三家博弈，三家博弈是很難平衡的。病人要最好的醫(yī)療，醫(yī)生要賺錢，政府要買單，如果失控的話，政府如果有無(wú)限的資源什么問(wèn)題都沒(méi)有，人人都高興，但是政府的資源是通過(guò)老百姓稅收上來(lái)的，它也是有限的資源。我們就做過(guò)這樣的研究，比如說(shuō)糖尿病中心，把糖尿病病人的歷史記錄，幾年的醫(yī)學(xué)檔案找出來(lái)之后，糖尿病主要是控制，不同的糖尿病控制的手段是不一樣的，大家如果都采取昂貴的控制手段很多的錢花的沒(méi)有必要。如果是病人不知道，他可能就進(jìn)行一些昂貴的治療，他認(rèn)為貴的東西就是好的，實(shí)際不是那樣。經(jīng)過(guò)分析就可以對(duì)不同的糖尿病做出一定的指引。向病人說(shuō)明情況，說(shuō)你這種病不需要這樣治療，醫(yī)生也需要指引，政府也節(jié)省了很大很大的開支。

整個(gè)的大病保險(xiǎn)是一個(gè)過(guò)程，從制度的設(shè)立到政策的制定，最終還要制定一定的流程，當(dāng)然信息技術(shù)的手段就是幫你來(lái)實(shí)現(xiàn)這種流程的自動(dòng)化，特別是數(shù)據(jù)采集和分析等等。制度很難做到百分之百政策，政策也很難做到百分之百政策，流程也設(shè)計(jì)的很正確，這是理想，實(shí)際上是通過(guò)多年的實(shí)踐來(lái)檢驗(yàn)的，檢驗(yàn)流程的評(píng)估、政策的評(píng)估，再有信息系統(tǒng)支持，采集了大量的數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)分析就可以對(duì)流程的評(píng)估進(jìn)行改正等等，可以做很多很多改進(jìn)提高的過(guò)程。信息技術(shù)在這里面要發(fā)揮很大的作用，這就是我的一些判斷。

王世玲：謝謝黃博士。其實(shí)黃博士給我們進(jìn)行了一個(gè)很精彩的分享，信息化的技術(shù)，包括醫(yī)療數(shù)據(jù)的歷史積累對(duì)于怎么控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，包括怎么避免浪費(fèi)，都有很深刻的作用。在這一塊實(shí)際上也涉及到一個(gè)核心的問(wèn)題，就是醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)一直也在呼吁無(wú)論是現(xiàn)有的官方背景的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，還是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，他都存在能力建設(shè)的問(wèn)題。從去年國(guó)家級(jí)大病醫(yī)保開始，對(duì)商業(yè)的保險(xiǎn)公司開了一個(gè)口子，就是我們可以來(lái)經(jīng)辦或者是運(yùn)行大病醫(yī)保的操作過(guò)程。在這里面我們也觀察到現(xiàn)在有兩種模式，一種模式是簡(jiǎn)單的經(jīng)辦，上午的時(shí)候有保險(xiǎn)公司也分享了一些這樣的經(jīng)驗(yàn)，比如說(shuō)按一定的比率抽取經(jīng)辦費(fèi)用。第二種模式叫做運(yùn)行的模式，專業(yè)術(shù)語(yǔ)叫風(fēng)險(xiǎn)控制。第二種模式實(shí)際上是非?？简?yàn)商業(yè)保險(xiǎn)公司清算能力的，清算能力又涉及到剛才黃老師說(shuō)的數(shù)據(jù)的收集、醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的建設(shè)，在這一塊接著請(qǐng)東軟公司的李總來(lái)分享一下他在這方面的經(jīng)驗(yàn)。東軟集團(tuán)其實(shí)是國(guó)內(nèi)最大的政府醫(yī)療信息系統(tǒng)的提供商，他們?cè)谌珖?guó)各地都參與了很多的政府結(jié)算系統(tǒng)，您看醫(yī)療保險(xiǎn)信息化系統(tǒng)對(duì)于中國(guó)的大病醫(yī)保建設(shè)有什么樣的意義？我還想請(qǐng)您重點(diǎn)講一下，如果商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要進(jìn)行第二種模式，即進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制運(yùn)行大病醫(yī)?；鸬脑捗媾R著什么樣的挑戰(zhàn)？

李亞興：謝謝主持人，我回答這兩個(gè)問(wèn)題?，F(xiàn)在信息化的現(xiàn)狀是什么樣的情況？剛才大家都沒(méi)有強(qiáng)調(diào)一件事，就是如果沒(méi)有信息化我們的整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)，也包括大病醫(yī)保是不可以運(yùn)行的。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)我們期望的最重要的一件事就是實(shí)時(shí)支付，包括我們剛才提到的大病醫(yī)保。如果沒(méi)有實(shí)時(shí)支付就會(huì)出現(xiàn)一種什么樣的情況？借錢借不到，這個(gè)醫(yī)療行為已經(jīng)終止了，所以對(duì)大病醫(yī)保來(lái)說(shuō)更存在這樣的問(wèn)題。這樣來(lái)看信息化的工作在整個(gè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行中是最核心最有力的支撐。

談現(xiàn)在整個(gè)的情況，實(shí)際上有一個(gè)歷史，朱教授已經(jīng)提到了。大面積開展醫(yī)療保險(xiǎn)是1998年40號(hào)文以后，這是一個(gè)起始節(jié)點(diǎn)，另一個(gè)節(jié)點(diǎn)是1995年到2000年，當(dāng)時(shí)以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)為主，后期的到現(xiàn)在為止都是圍繞著金保建設(shè)來(lái)做的。在做金保的過(guò)程中幾件事做的是非常優(yōu)秀的，從2000年開始就統(tǒng)一了數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和軟件架構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，這樣大家都按照可行的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)執(zhí)行。到現(xiàn)在為止具體詳細(xì)的數(shù)據(jù)并不是特別知道，但全國(guó)的普及率，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)，包括新農(nóng)合等等這些保險(xiǎn)基本上都能實(shí)現(xiàn)刷卡消費(fèi)了。實(shí)現(xiàn)刷卡消費(fèi)只是最基本的需求，如果說(shuō)還有其他需求的話，實(shí)際上是根據(jù)保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次產(chǎn)生的我認(rèn)為是一個(gè)弊端?，F(xiàn)在的信息系統(tǒng)建設(shè)基本上是以這種統(tǒng)籌的層次為主，比如說(shuō)它是按照地市級(jí)統(tǒng)籌，信息系統(tǒng)就建在地市級(jí)，這樣就存在第二個(gè)問(wèn)題，先能保證看病，如果是出現(xiàn)大病的時(shí)候，我可能會(huì)找一些專業(yè)性的醫(yī)院，而專業(yè)性的醫(yī)院有可能在本省的省會(huì)城市或者一些大城市有一些?？漆t(yī)院，在跨地域看病的時(shí)候是否能保證。如果是以一個(gè)地市為主建設(shè)信息系統(tǒng)，建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)，跨地市的時(shí)候就像沒(méi)有使用銀行卡沒(méi)有銀聯(lián)之前只能到這個(gè)銀行。現(xiàn)在面臨的第二個(gè)問(wèn)題是是不是我能夠跨地域的實(shí)現(xiàn)，我知道大部分的省都已經(jīng)開展了這種省內(nèi)跨地域的就醫(yī)，在省內(nèi)就像打手機(jī)一樣可以漫游看病了，就跟我們參加云南的漾地縣的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，可以到楚雄市看病、昆明市看病。大病大家都知道是治療比較復(fù)雜，往上級(jí)走的時(shí)候這個(gè)時(shí)候怎么保證，這就是我說(shuō)的跨地域才能夠?qū)崿F(xiàn)?？绲赜虼蟛糠值氖?shí)現(xiàn)了，但是全國(guó)性的可不可以從云南到遼寧來(lái)看，這部分少，但一些區(qū)域性的中心已經(jīng)形成了。比如說(shuō)海南，海南因?yàn)槎煊泻芏嗳巳ツ沁呥^(guò)冬，實(shí)際上在海南可以實(shí)現(xiàn)比如黑龍江、遼寧、吉林的跨區(qū)域就醫(yī)。第一基本的刷卡OK了，第二跨地域部分實(shí)現(xiàn)。

反過(guò)來(lái)說(shuō)商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)入大病保險(xiǎn)之后，原來(lái)體制、機(jī)制，包括現(xiàn)狀對(duì)他有什么幫助。第一件事的幫助，剛才大家談的時(shí)候我也覺(jué)得挺郁悶的，你讓商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)支撐你的業(yè)務(wù)，要么給他運(yùn)行的費(fèi)用，要么給他運(yùn)營(yíng)的權(quán)利，運(yùn)行的費(fèi)用對(duì)他來(lái)說(shuō)好比人、網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)、場(chǎng)地都是事實(shí)發(fā)生的，大家能夠看到，但運(yùn)行的費(fèi)用就需要風(fēng)險(xiǎn)控制。只有經(jīng)過(guò)很多年的數(shù)據(jù)積累，他才能知道比如說(shuō)一個(gè)糖尿病或者說(shuō)一個(gè)心臟病大概的費(fèi)用比率，在精算之后才能得出一個(gè)基本的結(jié)論，這樣他才能真正的設(shè)計(jì)出一個(gè)比較合理的產(chǎn)品?，F(xiàn)在商業(yè)保險(xiǎn)公司在這方面的競(jìng)爭(zhēng)時(shí)間是比較短的，數(shù)據(jù)應(yīng)該對(duì)他們是有很大幫助的，他在做產(chǎn)品設(shè)計(jì)的時(shí)候，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)無(wú)論是城鎮(zhèn)職工的還是城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村的，經(jīng)過(guò)這么多年的積累他具備這樣的能力，可以輔助商業(yè)保險(xiǎn)公司做這樣的分析。

第二是有期望。剛才提到開化的時(shí)候，大家都覺(jué)得非常高興，他做好這種整合了，對(duì)老百姓方便了，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)也是方便了。我們?cè)诤芏嗟胤竭€是出現(xiàn)了一個(gè)醫(yī)院的窗口可能是有幾個(gè)刷卡的，刷新農(nóng)合的一個(gè)卡，刷城鎮(zhèn)職工的一個(gè)卡，還有刷其他地區(qū)的。如果我們把大病加進(jìn)來(lái)，是不是再刷一張大病的卡，這就有點(diǎn)類似于現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)和這種設(shè)備，商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)來(lái)以后可以共用，沒(méi)必要每個(gè)醫(yī)院再拉一根網(wǎng)線再拉到保險(xiǎn)公司，這種資源浪費(fèi)就不值了。這種做法是非常好的，等于商業(yè)保險(xiǎn)公司只跟大病醫(yī)保部門接一根線，已經(jīng)有了基礎(chǔ)環(huán)境，商業(yè)保險(xiǎn)公司一定要用好，能有什么幫助，能有什么促進(jìn)還有待于觀察。

王世玲：?jiǎn)栆幌卤R主任，大家對(duì)您開化的經(jīng)驗(yàn)比較認(rèn)同。想問(wèn)一下，大病醫(yī)保不論是國(guó)家的還是鄉(xiāng)村兒童的都存在籌資的可持續(xù)問(wèn)題，請(qǐng)您來(lái)預(yù)判一下開化未來(lái)在大病醫(yī)保的籌資方面有什么樣的多元化的渠道？

盧成：政府舉辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)在可控范圍內(nèi)是不增加老百姓的交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，也不增加財(cái)政的投入，事實(shí)上從基本醫(yī)療的基金里面拿，怎么樣也是從這碗水里拿，也是從這個(gè)基金池里拿。今年是150萬(wàn)左右來(lái)做政府舉辦的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，從基金整個(gè)盤子上來(lái)說(shuō)，這點(diǎn)錢倒不多，因?yàn)槲医衲昊I資要1.3個(gè)億，將近1.4個(gè)億，150萬(wàn)拿來(lái)做大病醫(yī)療保險(xiǎn)，其實(shí)主要還是通過(guò)前期把制度，還有運(yùn)行模式進(jìn)行一種創(chuàng)新或者說(shuō)是嘗試。今后大病醫(yī)療保險(xiǎn)150萬(wàn)肯定是不夠的，也許到500萬(wàn)、600萬(wàn)，基金總歸來(lái)說(shuō)是在基本醫(yī)療里面一起籌，不管你是要500萬(wàn)，還是150萬(wàn)都要從里面拿。這就牽扯到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資，基本醫(yī)療保險(xiǎn)我們今年是460，人均收入是9000。早上我聽了鶴峰縣的錢縣長(zhǎng)說(shuō)了他們是4000多，也漲到了340，換句話說(shuō)我們的基金壓力是很大的，我的9000是他們的翻番，但是籌資標(biāo)準(zhǔn)只是他的1.5，可能還不到，我是460他已經(jīng)340了。作為我們經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，我們也是一直呼吁，包括政府調(diào)研或者說(shuō)是上級(jí)政府來(lái)調(diào)研，一直呼吁，因?yàn)殚_化縣是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，老百姓主要是以農(nóng)業(yè)的收入為主或者說(shuō)外出打工，政府資助部分要有傾斜，要提高財(cái)政的資助水平，或者說(shuō)財(cái)政能夠明確每年增加補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)，不要要籌資了，明年折算的籌資標(biāo)準(zhǔn)還沒(méi)有定，我們也進(jìn)行了多次的呼吁。從籌資上來(lái)說(shuō)，不管怎么樣說(shuō)都應(yīng)該有一個(gè)良性的增長(zhǎng)機(jī)制，財(cái)政也好，個(gè)人也好，機(jī)制建設(shè)我覺(jué)得還是要從政府的制度范圍來(lái)考慮，主要還是要建立良性的增長(zhǎng)機(jī)制。

王世玲：朱教授您在這一塊有什么樣的建議。因?yàn)閷W(xué)界一直在提議大病醫(yī)保主要是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保結(jié)余的資金來(lái)做的，當(dāng)然鄉(xiāng)村兒童是通過(guò)社會(huì)的力量來(lái)解決籌資的。您覺(jué)得這一塊未來(lái)會(huì)不會(huì)存在籌資方面的壓力，以及您覺(jué)得如何來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。

朱恒鵬：?jiǎn)栆幌卤R主任，現(xiàn)在460一般參合的城鄉(xiāng)居民實(shí)際報(bào)銷是多少？

盧成：57%到58%。

朱恒鵬：大病醫(yī)保？

盧成：可能會(huì)提高8%到10%。

朱恒鵬：超過(guò)多少算大??？

盧成：15000以上報(bào)50%。

朱恒鵬：大病醫(yī)療保險(xiǎn)或者大病醫(yī)療救助我們肯定是需要的，因?yàn)槲覀兒苊鞔_有一些疾病，像先天性心臟病、白血病都花費(fèi)很高，但它是必須的。所以第一個(gè)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)是需要的。第二，我也認(rèn)為從基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)余中拿出錢來(lái)，對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)還是那么多錢，當(dāng)然結(jié)余會(huì)有所差異。向一些高花費(fèi)的患者有所傾斜，應(yīng)該說(shuō)還是體現(xiàn)了醫(yī)療保障的作用的。但是你們有沒(méi)有分析過(guò)有這種情況，剛才你說(shuō)過(guò)超過(guò)15000的封頂20萬(wàn)，能夠報(bào)銷到70%，花了20萬(wàn)報(bào)銷70%自費(fèi)了6萬(wàn)。我很擔(dān)心會(huì)出現(xiàn)這種情況，同樣是先天性心臟病，窮人自費(fèi)要6萬(wàn)，富人20萬(wàn)自己都能掏，現(xiàn)在報(bào)到14萬(wàn)，必須要救助的群體才救助。還涉及到一個(gè)問(wèn)題，你們超過(guò)15000元是按費(fèi)用報(bào)銷的，當(dāng)然你現(xiàn)在針對(duì)的是0到16歲的孩子我覺(jué)得這還好，去年國(guó)家開始講的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，如果資金有限通過(guò)一些較科學(xué)的分析方法去選擇一些病種，我傾向于對(duì)一些兒童，特別是這個(gè)病能夠治愈，將來(lái)是一個(gè)幸福的家庭，一個(gè)健康的勞動(dòng)力，但有些病花錢很多。我一直愛(ài)拿這樣的例子來(lái)舉，比如晚期肺癌，我不贊成去報(bào)銷，因?yàn)榛撕芏噱X效果也不怎么樣。當(dāng)然有的人會(huì)講人和人是平等的，但是我們資源就那么多，這個(gè)時(shí)候就得和黃博士他們結(jié)合起來(lái)，信息化系統(tǒng)可以去計(jì)算一下，哪些病我們保了更合算，同樣掏了20萬(wàn)治療之后達(dá)到了健康的效果，有的是花了20萬(wàn)之后人走了，這個(gè)時(shí)候就需要我們拍腦袋。什么樣的病種，什么樣的藥品，什么樣的治療效果最有效，只要錢花的有效率的確是需要信息化系統(tǒng)去進(jìn)行分析的。

我認(rèn)為政府的工作第一個(gè)是?；?，第二個(gè)做救助，救助是針對(duì)弱勢(shì)。更多的大病救助第一個(gè)是商業(yè)保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)也得交，第二我們國(guó)家也得大力發(fā)展公益組織。美國(guó)這次芝加哥爆炸以后，民間捐款已經(jīng)多于保險(xiǎn)支付。每當(dāng)我到各個(gè)地區(qū)調(diào)研，看到修的廟富麗堂皇的時(shí)候，我就覺(jué)得我們國(guó)家應(yīng)該有民間資金，至少民間資金能夠占到相當(dāng)大的比例。

提問(wèn)：我是財(cái)新的。想問(wèn)一下盧主任具體的問(wèn)題，剛剛開化縣提到大病的救助有三個(gè)層次，一個(gè)是基本醫(yī)療，一個(gè)是政府的大病，一個(gè)是鄉(xiāng)村兒童基金會(huì)，這三個(gè)池子的賠付次序是怎樣的。先理賠哪個(gè)之后再進(jìn)入第二層、第三層賠付，各自賠付的標(biāo)準(zhǔn)是怎么樣的，以什么樣的比例進(jìn)行報(bào)銷，報(bào)銷什么東西。現(xiàn)在在開化縣實(shí)施以來(lái)涉及到了多少人，各大資金池子盈虧怎么樣。

問(wèn)一下李經(jīng)理，您剛剛提到很多省份可以在海南實(shí)現(xiàn)就醫(yī)，從技術(shù)操作上來(lái)說(shuō)任何省份全國(guó)性的信息聯(lián)網(wǎng)之間的無(wú)縫對(duì)接，異地就醫(yī)技術(shù)上達(dá)到了嗎？只需要政府統(tǒng)籌就可以了嗎？

盧成：基本醫(yī)療，政府舉辦的大病，還有中國(guó)鄉(xiāng)村兒童大病，首先是基本醫(yī)療先支付，然后是醫(yī)療救助或者說(shuō)是優(yōu)撫補(bǔ)助按照標(biāo)準(zhǔn)支付，接下來(lái)如果符合大病就啟動(dòng)大病，如果符合鄉(xiāng)村兒童大病的就啟動(dòng)鄉(xiāng)村兒童大病。也就是說(shuō)政府的大病和鄉(xiāng)村兒童大病是同時(shí)啟動(dòng)的，補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)是這樣的，基本醫(yī)療政府范圍內(nèi)報(bào)銷比例75%，起付線500，10萬(wàn)元封頂。政府舉辦的大病起付線是15000，以上部分是50%，20萬(wàn)封頂。鄉(xiāng)村兒童大病是1000元起付，50%，20萬(wàn)封頂。中國(guó)鄉(xiāng)村兒童還將20%的自理費(fèi)用納入了基數(shù)。舉個(gè)例子，開始我說(shuō)了如果50萬(wàn)8000元全部都是可報(bào)費(fèi)用的話，這個(gè)兒童可以拿到50萬(wàn)，即封頂全部可以拿走，只要自己付8000。這8000元是政府大病里面的15000元，自己要出7500元，鄉(xiāng)村兒童大病自己要出1000，也就是說(shuō)50萬(wàn)8000只需要付50萬(wàn)就可以了。到目前為止，大病醫(yī)保補(bǔ)償了118人次，這是到昨天晚上的數(shù)字，付的錢不多只有11萬(wàn)8500元。兒童大病有1693人次，支付65.52萬(wàn)元。

李亞興：實(shí)際上這個(gè)事確實(shí)是好的工作，單從技術(shù)上來(lái)說(shuō)兩個(gè)區(qū)域或者說(shuō)兩個(gè)地市這種結(jié)算的方式非常簡(jiǎn)單，實(shí)際上遇到的政策的壁壘是什么？涉及到墊付?？床〔皇莾傻刂g相互的，一般都是單向的。比如說(shuō)大家去海南，從縣里面到市里，從市里到省里都是單向的。我們剛才也都提到一個(gè)最基本的前提是我們讓他可以代付，直接不用自己花現(xiàn)金，這樣就存在醫(yī)院的壓力非常大，涉及到一部分的資金提前預(yù)置了，這實(shí)際上是最重要的問(wèn)題。這跟本身技術(shù)并不是特別相關(guān)。

提問(wèn)：主持人好，我是北京艾利重癥肌無(wú)力救助中心的，我也是一名患者。我想提兩個(gè)問(wèn)題，關(guān)于醫(yī)保和商保的。重癥肌無(wú)力患者在發(fā)生危象的時(shí)候有兩種非常有效的辦法，一個(gè)是血型置換，一個(gè)是免疫球蛋白，但是這兩項(xiàng)都不在醫(yī)保范圍內(nèi)，而且各地的政策非常的混亂。我們?nèi)绾尾扇〈胧┠軌虬堰@個(gè)救命的錢納入醫(yī)保，而且救命的部分是可以通過(guò)技術(shù)手段來(lái)給它固定下來(lái)的。平均每救一個(gè)人大約3到5萬(wàn)就可以，但是現(xiàn)在這部分錢都沒(méi)有納入醫(yī)保。另外一個(gè)問(wèn)題是商業(yè)保險(xiǎn)。我們有一個(gè)患者在投保以后，他賠付不了，為什么？就是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司的條款，除非你死了他給你錢，但是如果要死了的話，投保又有什么意義呢，它就失去意義了。所以我們想了解一下這方面各位有什么樣的方法幫助我們把這個(gè)改善一下。

朱恒鵬：你問(wèn)的第一個(gè)問(wèn)題我想是這樣的，說(shuō)臨床上對(duì)這種病癥的藥品的確是有效的，涉及到兩部分的問(wèn)題。在既有醫(yī)?；I資水平下，什么樣的病種應(yīng)該納入醫(yī)療保障范圍，什么樣的藥品應(yīng)該納入醫(yī)療保障范圍。如果純講道理的話，剛才其實(shí)我已經(jīng)簡(jiǎn)單的談了一下，我們選擇病種這個(gè)社會(huì)恐怕要做一個(gè)排序，哪些病我要保，哪些病我不保，我個(gè)人傾向于剛才我講的如果能夠更好的恢復(fù)人的健康，臨床有效性較好的。同樣5萬(wàn)塊錢救這個(gè)病和救那個(gè)病，我們就來(lái)算這5萬(wàn)塊錢花在這兩個(gè)病上效果如何，哪個(gè)病效果好我們就花在哪個(gè)病上，藥品也是這樣的道理，什么樣的藥品臨床效果更好一些。這是一般的科學(xué)道理，就像剛才李總講的技術(shù)上不是問(wèn)題。你剛才提到什么樣的病和什么樣的藥能夠納入醫(yī)保，這是公共決策的問(wèn)題。這個(gè)社會(huì)我們不得不承認(rèn)有時(shí)哭得響的孩子有奶喝，存在這種現(xiàn)象。我就很奇怪為什么七大類腫瘤能夠納入大病醫(yī)保，而兒童先天性心臟病卻納入不了大病醫(yī)保。其實(shí)媒體在現(xiàn)在的國(guó)家中起到的很重要的作用不僅僅是拾遺補(bǔ)缺，也許媒體和社會(huì)組織也可以去講，即我剛才說(shuō)的按照科學(xué)方法來(lái)算哪些病和藥品要納入醫(yī)保，包括不會(huì)哭的孩子也適當(dāng)?shù)膽?yīng)該喊兩聲。這是回答你的第一個(gè)問(wèn)題。

第二個(gè)問(wèn)題，我不知道你說(shuō)的是什么商業(yè)保險(xiǎn)，怎么會(huì)以去世為賠付標(biāo)準(zhǔn)。我想那是壽險(xiǎn)，而不是你說(shuō)的健康保險(xiǎn)。

提問(wèn)：我解釋一下，患者在投保的時(shí)候事先條款上有這種約定，昨天有一個(gè)例子，我們一個(gè)病友投保以后保險(xiǎn)公司規(guī)定，當(dāng)時(shí)如果能夠恢復(fù)，3年以上如果能夠保持穩(wěn)定就不給你了，你要是不接著發(fā)生危象他也不賠了，但是咱們救命不就是為了更好嗎？所以現(xiàn)在病友有的認(rèn)為我還不如不出院，還不如危象呢，這樣還能得到醫(yī)保，我要出院了就沒(méi)有了?，F(xiàn)在是這樣情況。

朱恒鵬：我理解如果是一個(gè)健康險(xiǎn)的話，至少我知道保險(xiǎn)公司的賠付額度很小，很多保險(xiǎn)公司提供的很多商業(yè)保險(xiǎn)完全以基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目錄為他的目錄，無(wú)非是基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)完以后剩下的錢我再報(bào)一點(diǎn)。這里面有我們是發(fā)展中國(guó)家商業(yè)保險(xiǎn)公司在跑馬圈地容易賺錢的地方還沒(méi)干完的原因，還有人才儲(chǔ)備、數(shù)據(jù)儲(chǔ)備還不足的原因，另外也涉及到我剛才說(shuō)的問(wèn)題政府應(yīng)該是?；?。我去年對(duì)政府辦的大病醫(yī)保疑慮是政府不斷的抬高上限，使得商業(yè)保險(xiǎn)公司根本沒(méi)有發(fā)展空間。特別是公務(wù)員，基本醫(yī)保之外補(bǔ)充大病，像一些壟斷性國(guó)企，一些好的單位，回到單位還有福利，還有一個(gè)保障，富裕群體如果沒(méi)有加入商業(yè)保險(xiǎn)的愿望商業(yè)保險(xiǎn)公司是發(fā)展不起來(lái)的，商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展不起來(lái)，他再開拓技術(shù)的險(xiǎn)種也會(huì)弱化。所以你說(shuō)的這個(gè)險(xiǎn)種我還不是特別了解，流程還是存在一定的問(wèn)題。

王世玲：這個(gè)環(huán)節(jié)非常感謝四位嘉賓從醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，包括籌資方式，包括醫(yī)保的信息化建設(shè)方面跟我們進(jìn)行的很精彩的分享。

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