醫(yī)生、患者都自發(fā)地向“金字塔尖”聚攏，如何用制度找到更有效的醫(yī)療資源配置方式？

文｜《財(cái)經(jīng)》記者 辛穎

編輯｜王小

2025年，北京要在新城區(qū)增加一批醫(yī)院，提高“非中心”區(qū)域的人均床位數(shù)。

當(dāng)北京市發(fā)改委公布這項(xiàng)新一年規(guī)劃時(shí)，沈玫回望起2023年春天，自己在焦慮中來來回回翻查手機(jī)通訊錄，想看看還有沒有哪個(gè)遺忘了的聯(lián)系人，有可能幫她80歲的母親在北京找到一張住院床位。

從家鄉(xiāng)河北保定市的一個(gè)縣城到北京通州區(qū)不到200公里，開車兩小時(shí)，沈玫幸運(yùn)地在一個(gè)晚上12點(diǎn)通過手機(jī)程序成功撿漏，搶到了北京一家三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的普通號(hào)。

到了北京的醫(yī)院，沈枚才意識(shí)到，等待才真正開始，床位不知道什么時(shí)候能有。她找到醫(yī)院門口的“黃?！?，報(bào)價(jià)“一張床位7500元”。

2023年，北京醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)近15萬張，每千常住人口實(shí)有床位6.35張，超過法國(guó)的5.84張、英國(guó)2.45張和意大利的3.16張。

然而，沈玫想在15萬張床中等到一張不容易。那段時(shí)間，帶著母親輾轉(zhuǎn)去過北京的五家醫(yī)院，幾乎每天都是在剛有一點(diǎn)希望和失望中反復(fù)被搓磨。

沈玫不知道的是，全國(guó)的空病床其實(shí)在增加。2016年全國(guó)醫(yī)院病床使用率85.3％，到2023年已降至79.4%。

“13億人要都擠到一個(gè)醫(yī)院去，肯定是人滿為患。”早在2015年原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主任李斌就指出了中國(guó)的看病難，是去大醫(yī)院看專家難。

就在這一年，國(guó)辦發(fā)70號(hào)文件正式啟動(dòng)了中國(guó)“分級(jí)診療”改革，目標(biāo)在全國(guó)形成一個(gè)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)模式。

過去十年，改革一手“推優(yōu)質(zhì)醫(yī)療擴(kuò)容”，讓患者想去的大醫(yī)院、想看的大醫(yī)生變得更多；另一手“強(qiáng)基層”，努力提升患者家門口的小醫(yī)院，能就近把病看好。

2024年6月，56歲的雷海潮出任國(guó)家衛(wèi)健委主任，成為現(xiàn)任領(lǐng)導(dǎo)班子中最年輕的成員。一位北京衛(wèi)健系統(tǒng)人士告訴《財(cái)經(jīng)》，從2010年進(jìn)入北京市衛(wèi)生系統(tǒng)，“雷海潮分管過規(guī)劃、醫(yī)政、醫(yī)管、衛(wèi)生監(jiān)督、宣傳等，幾乎全走了一圈”。

這位業(yè)界公認(rèn)的“學(xué)者型”官員上任后連發(fā)三篇文章為“深化醫(yī)改”的下一步劃重點(diǎn)，未來五年是加快建設(shè)分級(jí)診療體系的關(guān)鍵期，目標(biāo)就是大病不出省，一般病在市縣解決，日常疾病在基層解決。

十年布局錨定看病難，2025年進(jìn)入釋放答卷的時(shí)期。

大城市的醫(yī)院好

沈玫母親的病情快速惡化，在住進(jìn)北京一家二甲醫(yī)院后，一度陷入昏迷，確診腦梗，并有腦膜瘤。沈玫慌了，掛120通過急診，住進(jìn)一家三甲醫(yī)院急診治療了一周，可還是沒有病房，等病人癥狀有所好轉(zhuǎn)，醫(yī)生建議盡快轉(zhuǎn)院。

沈玫河北老家的縣人民醫(yī)院是二甲醫(yī)院，離家路程不到20分鐘。如果找三甲醫(yī)院，開車一個(gè)小時(shí)到保定市區(qū)，也有五家，但這些沈玫都信不過，她想帶母親到最好的醫(yī)院看病，“我們那的人都到北京看病”。

北京協(xié)和醫(yī)院候診大廳。攝影/辛穎

早在2013年，就有日均70萬外地患者涌入北京，河北患者更是赴京看病的“主力”，占外來患者的23%。

彼時(shí)雷海潮任北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)，作為新聞發(fā)言人雷海潮在2013年初的一次新聞發(fā)布會(huì)上稱，“北京2012年在21家試點(diǎn)醫(yī)院推出醫(yī)事服務(wù)費(fèi)后，比較輕的患者放棄專家號(hào)，促進(jìn)有限的專家資源高效率利用，看專家難問題有所緩解?！?/p>

此時(shí)的“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”，成為北京日后推動(dòng)分級(jí)診療的一粒種子。然而，這個(gè)試點(diǎn)還不足以撬動(dòng)全國(guó)患者的流向。

患者的身邊并不缺醫(yī)院。中國(guó)第六次衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查顯示，90%的家庭15分鐘內(nèi)能夠到達(dá)就近的醫(yī)療點(diǎn)。

然而，國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2023年全國(guó)跨省異地就醫(yī)醫(yī)保直接結(jié)算1.29億人次，是2022年的3.38倍。到2024年，這一數(shù)據(jù)繼續(xù)增長(zhǎng)至2.13億人次。

優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生集中在少數(shù)大城市的大醫(yī)院，患者的需求卻散落在社區(qū)和鄉(xiāng)村。全國(guó)約有一半多的跨省就醫(yī)患者流向了上海、北京、江蘇、浙江和廣東。

一位醫(yī)保系統(tǒng)人士對(duì)《財(cái)經(jīng)》表示，跨省就醫(yī)患者增長(zhǎng)的核心在于地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的差距。

國(guó)家衛(wèi)健委對(duì)2022年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核分析，在各地醫(yī)療服務(wù)能力差距有所縮小的背景下，北京、上海、浙江等地的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源仍相對(duì)較為集中，中西部和非省會(huì)城市三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療水平相對(duì)較弱，華北、華東的三級(jí)醫(yī)院綜合實(shí)力仍明顯高于其他地區(qū)。

讓“金字塔尖”先分散開

遲遲等不到床位的沈玫，再次去找“黃?！?，這次報(bào)價(jià)是“床位1萬元一張”。比起這些天的花費(fèi)，1萬元已不算貴了，她微信轉(zhuǎn)賬給“黃?！?。只是“黃?！币矝]成功，將錢又原路退回來了。

2023年北京市新增4642張編制床位，幾乎都在五環(huán)外。這一場(chǎng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的外遷，隨著2014年北京疏解非首都功能計(jì)劃啟動(dòng)，大多聚集在三環(huán)內(nèi)的頂尖醫(yī)院，開始向五環(huán)外疏解，陸續(xù)到通州區(qū)、大興區(qū)，甚至河北等地開辦分院區(qū)。

沈玫母親是這場(chǎng)疏解計(jì)劃的受益者，她最終在北京六環(huán)外的三級(jí)公立醫(yī)院北京懷柔醫(yī)院獲得了一張床位。

北京用了至少兩年，來完成這場(chǎng)醫(yī)療衛(wèi)生資源疏解的前期規(guī)劃，難題是醫(yī)院都不想到郊區(qū)去。“這時(shí)，政府就要做出決定和姿態(tài)，自己辦的公立醫(yī)院首先要走，我們用這個(gè)來調(diào)動(dòng)大家，形成資源進(jìn)一步疏解的局面?！崩缀３痹f。

一張優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的網(wǎng)還要在全國(guó)層層鋪開，讓原來聚集在省會(huì)城市、超大城市中心城區(qū)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)院，向更多醫(yī)療資源薄弱地區(qū)疏解，就是先讓“金字塔尖”分散開。

“國(guó)家隊(duì)”最先被派到地方去帶隊(duì)，國(guó)家衛(wèi)健委遴選了89家國(guó)家級(jí)高水平醫(yī)院，到醫(yī)療資源相對(duì)薄弱的地區(qū)建設(shè)分支機(jī)構(gòu)。為此，中央財(cái)政對(duì)每個(gè)項(xiàng)目給予5億元以內(nèi)的補(bǔ)助。

自2019年起，中央啟動(dòng)向地方醫(yī)院輸出品牌、人才、技術(shù)及管理資源的計(jì)劃——國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心。截至2024年底，已有13個(gè)類別的國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和125個(gè)國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心項(xiàng)目落地，覆蓋除北京、上海、天津的所有省份。

對(duì)沈玫來說好消息是，“國(guó)家隊(duì)”的醫(yī)生們已經(jīng)組團(tuán)落地保定，河北省獨(dú)占八個(gè)國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心?！吨袊?guó)財(cái)政》數(shù)據(jù)顯示，河北省各級(jí)財(cái)政部門累計(jì)安排基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)資金107.28億元。

“國(guó)家隊(duì)”主要輸出專家資源。如2021年底宣武醫(yī)院河北醫(yī)院在石家莊落地，與河北醫(yī)大一院共建，宣武醫(yī)院派駐專家超60人。到2022年北京宣武醫(yī)院門急診中，河北患者比2021年同比減少36.85%。

除了國(guó)家級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心，按規(guī)劃，在省一級(jí)每1000萬-1500萬人口規(guī)劃設(shè)置一個(gè)省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心，目前全國(guó)已建設(shè)114個(gè)。

各省細(xì)化加碼。如四川將全省劃分為成都、川北、川南等五大片區(qū)，分別發(fā)展重點(diǎn)專科，到2025年全省要設(shè)置50個(gè)省域醫(yī)療中心。頂尖的華西醫(yī)院在廣安市的分院，擔(dān)起了川東片區(qū)心血管病、呼吸兩專業(yè)的省域醫(yī)療中心。

到地市一級(jí)，每100萬-200萬人口，設(shè)置1個(gè)-2個(gè)三級(jí)綜合醫(yī)院；服務(wù)人口超過100萬的縣醫(yī)院，要達(dá)到城市三級(jí)醫(yī)院硬件設(shè)施和服務(wù)能力。到2023年，全國(guó)已經(jīng)有1163家縣醫(yī)院達(dá)到三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力。

這波優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源鋪開，最直觀的擴(kuò)容就是病床，且迅速席卷全國(guó)。國(guó)家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，2023年全國(guó)新增床位42.4萬張，其中三級(jí)醫(yī)院新增26.5萬張，占了一半多。

只是，沈玫要等的那張床，今后也未必變得容易。從2015年起，北京三級(jí)醫(yī)院床位新增近3萬張，排隊(duì)的患者總會(huì)快速將新增的床位填滿。

北京積水潭醫(yī)院位于昌平區(qū)的新龍澤院區(qū)，于2021年底全面開診，不到兩年，800張床位使用率已升至91.3%。一些新增的熱門科室病房，運(yùn)營(yíng)第一天就能達(dá)到120%床位使用率。

即便在全國(guó)床位最多的鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，幾經(jīng)擴(kuò)張，其五個(gè)院區(qū)已超1.2萬張病床，可依然一床難求。整個(gè)鄭州人均床位數(shù)位于全國(guó)前列，2024年每千人床位數(shù)9張，遠(yuǎn)超全國(guó)指導(dǎo)目標(biāo)，到2025年實(shí)現(xiàn)7.4張-7.5張。

未來醫(yī)改必須解決的一個(gè)問題是，醫(yī)院有多少?gòu)埓埠线m？這正是雷海潮研究的領(lǐng)域之一。雷海潮是上海醫(yī)科大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)研究生畢業(yè)。在中國(guó)知網(wǎng)上，雷海潮署名的論文有百余篇，多篇涉及醫(yī)院規(guī)?？刂?。

在2024年第10期《旗幟》雜志，雷海潮發(fā)表的署名文章指出，對(duì)已經(jīng)建設(shè)的區(qū)域醫(yī)療中心，堅(jiān)決杜絕盲目擴(kuò)大規(guī)模、舉債建設(shè)、把設(shè)施建設(shè)視為能力建設(shè)。

家庭醫(yī)生的分診重?fù)?dān)

2024年4月，上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任沈真原發(fā)現(xiàn)，來社區(qū)簽約家庭醫(yī)生的患者突然多起來，“平均每天得有100多人，從來沒有增速這么快過”。

2024年上半年，北京、上海相繼推出新政，將三級(jí)醫(yī)院部分號(hào)源下放到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由家庭醫(yī)生將這些號(hào)給需要轉(zhuǎn)診的患者。目標(biāo)就是讓分級(jí)診療制度進(jìn)一步落地：讓患者能主動(dòng)到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，然后把真正有轉(zhuǎn)診三級(jí)醫(yī)院需求的患者“篩出來”，再分診到醫(yī)院接受進(jìn)一步治療。

這也是國(guó)際上發(fā)展相對(duì)成熟的醫(yī)療服務(wù)體系。在歐美國(guó)家，80%的疾病在全科醫(yī)生那里得以解決。只有約20%的病人，需要轉(zhuǎn)診到?？苹蜥t(yī)院。

此前，大多數(shù)中國(guó)病人的首診在綜合性大醫(yī)院完成，本該專治疑難雜癥的專家，往往同樣在做全科醫(yī)生的工作。

簽約家庭醫(yī)生，是中國(guó)推進(jìn)分級(jí)診療的重要一環(huán)。自2011年開始試點(diǎn)，五年后全國(guó)推進(jìn)，想通過改變患者就醫(yī)習(xí)慣，實(shí)現(xiàn)患者分流，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

山東濰坊衛(wèi)健委通過智能系統(tǒng)分析患者外流情況。 攝影/辛穎

從2017年起，北京市的分級(jí)診療進(jìn)入快速推動(dòng)期，分梯度設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。改革后，在三級(jí)醫(yī)院看病，患者要自付10元到60元，在社區(qū)醫(yī)院自付只需1元，老年人到社區(qū)1元都免了。約一年半后，北京三級(jí)醫(yī)院門診量下降9%，基層的門診量漲了近30%。

“作為學(xué)者型的官員，雷海潮在改革方案的制定過程中，不是碎片化地提出某一個(gè)問題的解決方案，而是站在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的全局去看，就連這次改革對(duì)‘黃牛’的影響和反應(yīng)都在考慮之中。”一位接近北京市衛(wèi)健委人士介紹。

醫(yī)事服務(wù)費(fèi)設(shè)立的背景本是在北京醫(yī)藥分開改革中，對(duì)醫(yī)院賣藥不再掙錢的收入補(bǔ)償，但最終借助這一個(gè)杠桿同時(shí)推進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和分級(jí)診療。

醫(yī)保部門為配合分級(jí)診療，不僅提高社區(qū)醫(yī)院的報(bào)銷比例，新增醫(yī)保基金總額預(yù)算也要重點(diǎn)向基層傾斜。

財(cái)政也加大扶持力度，改善基層的就醫(yī)環(huán)境。2019年，全國(guó)公共衛(wèi)生財(cái)政支出流向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比達(dá)到最高32%，是流向公立醫(yī)院的3倍還多。

然而，家門口沒有患者信任的醫(yī)生，成為中國(guó)再深入推進(jìn)分級(jí)診療的痛點(diǎn)。

2023年，全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占總診療人次的比重51.8%，對(duì)比2015年基層占比56.4%，仍是下滑，家庭醫(yī)生簽而不約的情況真實(shí)存在。

導(dǎo)致這一現(xiàn)象最重要的兩個(gè)原因：一是基層的全科醫(yī)生水平有待提高；二是全科醫(yī)生數(shù)量不足。中國(guó)工程院院士鐘南山曾分析，“中國(guó)提出到2030年每萬人有全科醫(yī)生五人，現(xiàn)在缺口70萬人。”

“雖然都叫‘醫(yī)生’，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，根本是被當(dāng)成藥店在用。”一位北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生直言，社區(qū)日常接診的患者多是老年人，有高血壓等慢性病，每隔一段時(shí)間開一次藥。

稍微復(fù)雜一點(diǎn)的病，社區(qū)醫(yī)生沒能力診治，如慢病患者稍有癥狀增加，社區(qū)醫(yī)生很難判斷是原有疾病加重，還是新病，就建議患者再去區(qū)醫(yī)院。工作十多年，上述全科醫(yī)生對(duì)此感觸頗深，“區(qū)醫(yī)院接到患者時(shí)，常會(huì)抱怨根本沒必要轉(zhuǎn)診，他們認(rèn)為社區(qū)醫(yī)生可以應(yīng)付得了”。

這樣的狀況每天都在全國(guó)上演。在中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)醫(yī)保專委會(huì)秘書長(zhǎng)傅虹橋看來，比號(hào)源下沉等措施更核心的，是如何讓更多的好醫(yī)生到基層去。

到2035年，國(guó)家衛(wèi)健委計(jì)劃要將家庭醫(yī)生簽約比例提升到75%，他們要應(yīng)對(duì)的是人數(shù)最多、更多樣的基層醫(yī)療需求。

資源下沉的壓力

由政府牽頭，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉的方案已經(jīng)推出。

“我們2024年派100名醫(yī)生到縣醫(yī)院，基本是工作一年，縣醫(yī)院再把醫(yī)生派到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，層層下沉。”一位山東三甲醫(yī)院副院長(zhǎng)對(duì)《財(cái)經(jīng)》說。

在這輪以提升基層能力為重點(diǎn)的分級(jí)診療改革中，一位接近國(guó)家衛(wèi)健委的人員透露，“雷海潮主任盯基層醫(yī)改的工作幾乎是最緊的，有段時(shí)間幾乎每周都要問基層司的進(jìn)展?！?/p>

2024年，44所國(guó)家衛(wèi)健委管屬的醫(yī)院全部參加國(guó)家巡回醫(yī)療工作，下到縣里去。并且，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委要求，城市二級(jí)以上醫(yī)院，每院選派至少三名醫(yī)務(wù)人員支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；在縣域，要保證每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都至少有一名醫(yī)生派駐。

“下基層”已經(jīng)和醫(yī)生職稱晉升掛鉤。湖南的一份征求意見稿提出，執(zhí)業(yè)醫(yī)師在晉升副高級(jí)職稱前，應(yīng)到基層累計(jì)服務(wù)一年以上，每次連續(xù)服務(wù)不少于三個(gè)月。

一位北京三甲醫(yī)院骨科醫(yī)生，被派駐到西部一家二甲醫(yī)院，直接帶起了該院骨科?！霸瓉砦覀冡t(yī)院做不了骨科手術(shù)，連手術(shù)耗材都沒買過?，F(xiàn)在患者量也上來了，我們派了一個(gè)醫(yī)生跟著專家學(xué)習(xí)?！痹摱揍t(yī)院負(fù)責(zé)人對(duì)《財(cái)經(jīng)》說。

這位負(fù)責(zé)人擔(dān)心的是，北京醫(yī)生一年后回去，估計(jì)到時(shí)醫(yī)院自己的骨科醫(yī)生還不能獨(dú)立手術(shù)，后續(xù)來支援的未必還有骨科醫(yī)生，這塊業(yè)務(wù)有可能又?jǐn)嗔恕?/p>

“醫(yī)生是要靠看患者練出來的，同樣的工作時(shí)間，因?yàn)榭催^患者數(shù)量的不同，醫(yī)生水平的差距就越來越大?！币晃蝗揍t(yī)院醫(yī)生說。

在分級(jí)診療體系下，雖然三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院分工、定位不同，看似各守一攤，但現(xiàn)實(shí)是，基層想要把患者留住，還得醫(yī)療水平夠得上。

一個(gè)老問題還橫亙著，就是優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生可能反而帶走了“基層”患者。

在陜西一家社區(qū)衛(wèi)生院，該院副院長(zhǎng)很期待上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生下沉，“這比我們派醫(yī)生去培訓(xùn)提升要更大，但最好是從其他城市派，不是本市的。本市的醫(yī)生有時(shí)候會(huì)把一些能在社區(qū)治療的患者帶走，在技術(shù)上的‘傳幫帶’也有所顧忌”。

上述山東三甲醫(yī)院副院長(zhǎng)坦言，有些優(yōu)質(zhì)醫(yī)生的下沉僅僅是為完成任務(wù)，輸血式的支援，沒能幫基層恢復(fù)自己造血的能力。

一西部縣城衛(wèi)健委甚至愿意出年薪100萬元，到旁邊的大城市去挖一個(gè)專家。但沒挖到?！熬退愀咝秸辛艘粋€(gè)學(xué)科帶頭人，待個(gè)兩三年就走了?！痹摽h衛(wèi)健委負(fù)責(zé)人告訴《財(cái)經(jīng)》。

對(duì)好醫(yī)生而言，三甲醫(yī)院附帶的資源，不只是高薪酬。如四川一家三甲醫(yī)院開出的人才引進(jìn)條件，除了薪資待遇，還有1∶1配套科研項(xiàng)目資金、優(yōu)先安排國(guó)內(nèi)外進(jìn)修學(xué)習(xí)等提升機(jī)會(huì)，意味著和基層完全不同的職業(yè)“天花板”。

不僅如此，資源下沉的成本誰來承擔(dān)？按國(guó)家衛(wèi)健委要求，常駐基層的醫(yī)生，派出醫(yī)院要保障工資、獎(jiǎng)金等福利待遇不變，這是否意味著上級(jí)醫(yī)院承擔(dān)全部成本？

各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼先分擔(dān)了一部分。四川華西醫(yī)院作為建設(shè)國(guó)家區(qū)域中心的資源輸出機(jī)構(gòu)，2024年中央財(cái)政下達(dá)補(bǔ)貼2000萬元。

從陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長(zhǎng)徐毓才的經(jīng)驗(yàn)來看，一般地方的財(cái)政補(bǔ)貼，不足以彌補(bǔ)上級(jí)醫(yī)院的輸出成本，而且有些項(xiàng)目是動(dòng)態(tài)調(diào)整的，財(cái)政補(bǔ)貼的情況也會(huì)變化。

醫(yī)聯(lián)體如何彌合各方利益

究竟以怎樣的合作方式讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，才能保持各方的持久動(dòng)力？

“2015年推進(jìn)分級(jí)診療后，最難的問題就是，碎片化孤立運(yùn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，是不可能實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的，各家都希望患者到自己的醫(yī)院來?！鄙鲜鼋咏鼑?guó)家衛(wèi)健委人士說。

在醫(yī)院之間的拉扯下，一個(gè)新的跡象越來越顯著。

在2023年的一次行業(yè)活動(dòng)中，某三甲醫(yī)院院長(zhǎng)介紹，由于新院區(qū)剛開設(shè)時(shí)病人少，就降低了收住院標(biāo)準(zhǔn)來提高床位使用率。

是的，多建一張床位，就會(huì)產(chǎn)生一張床位的需求，這出自諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者羅默的一個(gè)理論，醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給能力增加，會(huì)創(chuàng)造出相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)需求。

于是，出現(xiàn)了“一些可住院可不住院的患者被收進(jìn)住院”。上述接近國(guó)家衛(wèi)健委人士在多地調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，尤其是頭部醫(yī)院的資源過剩已經(jīng)顯現(xiàn)，“很多院長(zhǎng)是出于慣性的擴(kuò)張床位，隨著醫(yī)保支付等綜合改革推進(jìn)，有些醫(yī)院每多開一張床都虧，但院長(zhǎng)還沒算清這筆賬”。

2023年《我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人次達(dá)到3.01億，居民年住院率首次達(dá)到21.4%。其中，三級(jí)醫(yī)院入院量增速最快，比2019年增長(zhǎng)41.5%。

數(shù)據(jù)背后是金字塔尖的醫(yī)院在偏離定位。2015年分級(jí)診療體系設(shè)計(jì)之初，明確三級(jí)醫(yī)院的功能定位，是提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，向下分流慢性病患者。

現(xiàn)實(shí)是，“一些三級(jí)公立醫(yī)院常見病患者占比較高，稀釋了疑難危重癥患者的比例”。北京市衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)與政策研究中心副主任郭默寧對(duì)媒體分析，這正是一些技術(shù)水平位于全國(guó)前列的三級(jí)醫(yī)院，在“國(guó)考”中CMI（病例組合指數(shù)）提升相對(duì)緩慢的原因。

為此，醫(yī)改專家們提出了區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（下稱“醫(yī)聯(lián)體”）。醫(yī)聯(lián)體，更像一個(gè)紐帶，試圖先讓各方均力，再產(chǎn)生合力。它的模式是由三級(jí)醫(yī)院牽頭，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)的二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，協(xié)同提供服務(wù)，而患者可以在不同機(jī)構(gòu)之間流轉(zhuǎn)。

按這個(gè)模式的理想狀態(tài)，沈玫的母親在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的下級(jí)醫(yī)院先看病，然后通過轉(zhuǎn)診進(jìn)入三甲醫(yī)院。

作為政府構(gòu)建分級(jí)診療制度的重要抓手，醫(yī)聯(lián)體正在成為彌合各方利益的探索模式，讓機(jī)構(gòu)之間建立緊密的服務(wù)、信息、運(yùn)行、利益機(jī)制，彼此間不再互相搶病人。

中國(guó)的醫(yī)聯(lián)體機(jī)制，大體可分為城市醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體、?？坡?lián)盟及遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。

深圳羅湖區(qū)是一個(gè)試點(diǎn)，從2015年起，將區(qū)屬五所公立醫(yī)院和23所社康中心整合成一個(gè)法人單位，成立羅湖醫(yī)院集團(tuán)，只有一個(gè)法定代表人、一個(gè)財(cái)務(wù)中心和人力資源部門。即人、財(cái)、物全部打通，醫(yī)保也對(duì)整個(gè)醫(yī)聯(lián)體實(shí)行打包支付。

社區(qū)患者可以直接預(yù)約上級(jí)醫(yī)院的床位，手術(shù)治療后的康復(fù)也會(huì)下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院。2014年-2019年，羅湖醫(yī)院集團(tuán)的診療量平均下降0.3%，社康中心基本診療量從53萬人次增加至199萬人次，占集團(tuán)總診療量比值由21%上升至49%。

“一些簡(jiǎn)單的醫(yī)療服務(wù)，讓三級(jí)醫(yī)院的大醫(yī)生來做成本自然高，回到社區(qū)既能降低成本，對(duì)患者也更方便?！币晃会t(yī)療行業(yè)人士說。

從全國(guó)看，據(jù)第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，雙向轉(zhuǎn)診患者中，46.9%為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診，高于其他轉(zhuǎn)診方式。

基層對(duì)患者的健康管理做的越好，區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用越低，越多醫(yī)保結(jié)算省下來的錢就能分給醫(yī)聯(lián)體。

按國(guó)家衛(wèi)健委計(jì)劃，到2025年底，力爭(zhēng)全國(guó)90%以上的縣基本建成縣域醫(yī)共體。到2027年底，緊密型縣域醫(yī)共體基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

不過，“羅湖模式”能否全面復(fù)制，有一定爭(zhēng)議。上述西部二甲醫(yī)院是當(dāng)?shù)蒯t(yī)聯(lián)體的牽頭醫(yī)院，該二甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人介紹，“我們的醫(yī)聯(lián)體還沒有做人財(cái)物的打通，首先財(cái)務(wù)這一塊就很復(fù)雜，這項(xiàng)工作主要是區(qū)衛(wèi)健部門在推動(dòng)，但是下面鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的錢，有的在縣一級(jí)、有的在鄉(xiāng)鎮(zhèn)；有的歸財(cái)政、有的在衛(wèi)健部門，總之協(xié)調(diào)起來難度大。”

徐毓才則指出，“賬是要算的清楚，但人、財(cái)、物的打通不是必要的。緊密型醫(yī)聯(lián)體強(qiáng)調(diào)的是服務(wù)、管理和信息的一體，而不是演變成一些地方理解的權(quán)力重新分配，重點(diǎn)就走偏了。”

上述接近國(guó)家衛(wèi)健委人士說，2021年起，全國(guó)遴選出12個(gè)基層衛(wèi)生健康綜合試驗(yàn)區(qū)探索解決方案，“在核心不變的前提下，給各地充分的空間去嘗試”。

在政府辦醫(yī)之外，中國(guó)的醫(yī)療界也寄希望于社會(huì)辦醫(yī)能夠撐起基層醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，這在全球許多國(guó)家和地區(qū)的分級(jí)診療制度設(shè)計(jì)中已經(jīng)得到驗(yàn)證。如香港的私立醫(yī)療支撐著該地70％以上的門診服務(wù)。

無論借助哪一方的力量，眼下，如何將患者向家門口的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)再推動(dòng)一小步，都在考驗(yàn)制度操盤者的全局掌控力。

（文中沈玫為化名）