2010年04月13日 01:39第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)【大 中 小】 【打印】 共有評(píng)論0條

秦麗萍

對(duì)遠(yuǎn)道而來(lái)的考察者，湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局(下稱“湛江市社保局”)副局長(zhǎng)蔡召引已經(jīng)習(xí)以為常了。

從2009年到今年3月份，至少有十六七批外省或外地相關(guān)機(jī)構(gòu)來(lái)到湛江考察，“僅春節(jié)后就已經(jīng)來(lái)了三批”。

而中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司(下稱“人保健康”)湛江中心支公司，也馬上要進(jìn)入極度忙碌狀態(tài)?！?月份先是15家中央級(jí)媒體來(lái)采訪，此后聽(tīng)說(shuō)中央某領(lǐng)導(dǎo)人要下來(lái)視察?！比吮＝】嫡拷行闹Ч靖笨偨?jīng)理鄧衛(wèi)國(guó)說(shuō)。由于頻繁的接待，這個(gè)小小的中心支公司開(kāi)玩笑地對(duì)總部下來(lái)考察的處長(zhǎng)說(shuō)，是否應(yīng)該申請(qǐng)一筆額外的接待費(fèi)用。

無(wú)論是他省的考察，還是媒體的采訪，都是直奔醫(yī)改“湛江模式”而來(lái)。

“湛江模式”

“湛江模式”廣被外界關(guān)注的最大特色是“政企合作”，即在湛江市政府部門主導(dǎo)下，保險(xiǎn)公司也參與基本醫(yī)療和補(bǔ)充醫(yī)療管理服務(wù)。

或許這樣的專業(yè)說(shuō)法有些難以理解。通俗解釋是：按2009年的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，湛江市的社保采取參保人員自愿選擇每年繳20元或50元，繳20元的居民可累計(jì)報(bào)銷5萬(wàn)元的醫(yī)療報(bào)銷(其中住院統(tǒng)籌基金為1.5萬(wàn)元、大額醫(yī)療補(bǔ)助為3.5萬(wàn)元)；繳50元的可累計(jì)報(bào)銷8萬(wàn)元(其中住院統(tǒng)籌基金為1.5萬(wàn)元、大額醫(yī)療補(bǔ)助為6.5萬(wàn)元)。

在居民繳納的20元和50元中，由湛江市社保局從中分別提取3元和7.5元購(gòu)買人保健康提供的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，享受人保健康提供的大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)。購(gòu)買了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后，繳20元或50元的參保人，其報(bào)銷限額就從原來(lái)的1.5萬(wàn)元分別提高到了3.5萬(wàn)元和6.5萬(wàn)元。也就是說(shuō)，超過(guò)住院統(tǒng)籌基金1.5萬(wàn)元的費(fèi)用，由人保健康來(lái)理賠；沒(méi)有超過(guò)1.5萬(wàn)元的，由社保局的住院統(tǒng)籌基金來(lái)支付。人保健康在其中所做的工作，就是提高了參保人的理賠額度，對(duì)那些罹患大病的參保人來(lái)說(shuō)這種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)尤其實(shí)用。

事實(shí)上，該政策覆蓋面并不小，由于2009年覆蓋到整個(gè)湛江市，“湛江模式”更加聲名鵲起。

根據(jù)湛江市社保局提供給本報(bào)的數(shù)據(jù)，2009年湛江市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的共有546萬(wàn)人，約占湛江全市人口的80%。而根據(jù)人保健康湛江中心支公司的統(tǒng)計(jì)，截至今年2月份，參保人數(shù)進(jìn)一步增加，占比已約93%?！笆Ｏ聸](méi)有參保的多屬流動(dòng)人口。”鄧衛(wèi)國(guó)解釋。

保險(xiǎn)公司挑起成本大頭

也許在外人看來(lái)，“湛江模式”就是政府花錢購(gòu)買了人保健康的保障服務(wù)，達(dá)到了雙贏效果。但“湛江模式”并非如此簡(jiǎn)單。

在采訪當(dāng)日，記者碰到一個(gè)“有趣”現(xiàn)象，清早上班時(shí)湛江市社保局三位局級(jí)領(lǐng)導(dǎo)乘坐一輛車上班，“政府財(cái)力有限，編制上也有限制?！辈陶僖蠓奖硎尽６拷心壳坝?80多家醫(yī)院已成為“湛江模式”的定點(diǎn)醫(yī)院，因此，要單獨(dú)依靠社保局的人力和物力，根本沒(méi)有辦法管理參保的五六百萬(wàn)湛江人和180家定點(diǎn)醫(yī)院。

因此，在“政企合作”中，人保健康必須無(wú)償投入人力物力，而其動(dòng)機(jī)則是減少騙保和醫(yī)院不合理的治療行為，以保障自身的承保利潤(rùn)?！瓣懤m(xù)算下來(lái)，人保健康已經(jīng)投入700多萬(wàn)，包括投入人力參加管理，還包括設(shè)備、汽車等?！辈陶僖浪?。人保健康2007年在湛江落戶時(shí)，才7個(gè)人，現(xiàn)在隊(duì)伍已擴(kuò)大到320多人。

大量的擴(kuò)員，主要是用在派駐醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查上。比如，人保健康駐醫(yī)院的工作人員每天對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行三次以上查房，不在醫(yī)院的患者需寫(xiě)請(qǐng)假條說(shuō)明原因，否則視為掛床住院。此外，由湛江市社保局委托，人保健康每個(gè)月要審核每個(gè)住院病人的花費(fèi)，若醫(yī)院有違規(guī)行為，由社保局出面協(xié)調(diào)和處罰，處罰結(jié)果包括人保健康有權(quán)不向醫(yī)院支付相關(guān)費(fèi)用。在嚴(yán)格的管理之下，去年就有一兩家醫(yī)院因?yàn)椴缓侠淼闹委熜袨?，被罰停止其定點(diǎn)醫(yī)院的資格。

與此同時(shí)，“湛江模式”還大大簡(jiǎn)化了住院費(fèi)用報(bào)銷流程和理賠手續(xù)，參保人只需付清個(gè)人自付部分即可出院，全部手續(xù)辦完一般不超過(guò)兩個(gè)小時(shí)。

采訪中，多方面的聲音表示，湛江的這種“政企合作”正因?yàn)槠渖疃群献?，甚至保險(xiǎn)公司挑起成本大頭的做法，才能讓這該模式背后一整套流程順利執(zhí)行，否則單靠社保局有限的人力財(cái)力，無(wú)法將湛江模式鋪開(kāi)到轄下11個(gè)縣(市、區(qū))。

而《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》更獨(dú)家獲悉，由于去年一年的合作雙方都滿意，因此，今年湛江市已在兩會(huì)期間決定將基本醫(yī)療的管理也交給人保健康來(lái)執(zhí)行，而這一做法將其2010年醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督任務(wù)擴(kuò)大了十幾倍。

十年探索

初見(jiàn)成效的“湛江模式”也被譽(yù)為“開(kāi)創(chuàng)了政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保群眾、專業(yè)保險(xiǎn)公司四方共贏的格局，率先在全國(guó)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)走出一條城鄉(xiāng)居民一體化新路子”。因此，一波又一波的兄弟省份帶著好奇心來(lái)湛江考察。但“湛江模式”真的那么容易復(fù)制嗎？

隨著采訪的漸進(jìn)深入，牽連“湛江模式”之中的各方均認(rèn)為很難。

葉立堅(jiān)是最清楚個(gè)中曲折的人，他說(shuō)“湛江模式”走到今天，其實(shí)經(jīng)過(guò)了整整十年的探索和推動(dòng)，大致走過(guò)了3個(gè)階段。

2000年國(guó)務(wù)院頒布了數(shù)易其稿的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，就在那時(shí)在平安人壽工作的葉立堅(jiān)就開(kāi)始說(shuō)服湛江市把公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)保拿出來(lái)商業(yè)化運(yùn)作，由保險(xiǎn)公司來(lái)管理，結(jié)果中國(guó)人壽中標(biāo)，于2001年開(kāi)始運(yùn)作湛江市公務(wù)員基本醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，一直運(yùn)作到2005年。

但由于這5年內(nèi)該公司管理不善，承接公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)保業(yè)務(wù)虧損厲害。據(jù)湛江市多方人士表示，虧損大約3000萬(wàn)元?！爸饕蚴菦](méi)有人管理，做不到對(duì)醫(yī)院的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，與醫(yī)院的合作比較差，雙方不買賬；與政府也沒(méi)有形成合力?！倍t(yī)院方面也受創(chuàng)嚴(yán)重，湛江腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)張宗平對(duì)本報(bào)表示，由于該公司虧損嚴(yán)重，致使最后有100多萬(wàn)元理賠款沒(méi)有支付給醫(yī)院，引起醫(yī)院方面的強(qiáng)烈不滿。

于是在2005年，湛江市政府將該業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)承給太平洋人壽去管理。當(dāng)時(shí)葉立堅(jiān)已跳槽至太平洋人壽，承接該業(yè)務(wù)也是他主導(dǎo)的?！?005年我們對(duì)醫(yī)院的管理其實(shí)還不是很到位，因?yàn)楣緦?duì)人力的投入控制很大，對(duì)網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備投入的限制比較嚴(yán)格，但到2007年政府已經(jīng)看到了一些成效，2005年大約35萬(wàn)公務(wù)員參保，第一年就盈利了，住院率、住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用也都降下來(lái)了?！比~立堅(jiān)回憶，2005年湛江市社保基金大約盈利1500萬(wàn)元；太平洋人壽盈利大約500萬(wàn)元，“兩年大概都是這個(gè)數(shù)。政府明顯感覺(jué)到，由政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)具體運(yùn)作的模式是一種趨勢(shì)，可以幫他們分擔(dān)很多工作?！?/p>

到了2007年，太平洋人壽由于種種原因開(kāi)始收縮該業(yè)務(wù)，在合作協(xié)議未到期時(shí)就終止了合作。而人保健康剛到湛江籌建支公司，葉立堅(jiān)跳槽至人保健康，又承接了該業(yè)務(wù)。2009年1月，湛江市實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民并軌運(yùn)行，將農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民合并為城鄉(xiāng)居民，建立了城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一參保的全民醫(yī)保體系。在此期間，人保健康公司又中標(biāo)承保了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。

如此一來(lái)，人保健康與政府的合作范圍才從30多萬(wàn)公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)保擴(kuò)展到湛江市600多萬(wàn)城鄉(xiāng)居民。所以，2009年是“湛江模式”的一個(gè)巨大跨越。

據(jù)本報(bào)多方采訪了解，整個(gè)過(guò)程經(jīng)歷了很多周折。就拿2009年從新農(nóng)合轉(zhuǎn)變?yōu)槌青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，就遭到了醫(yī)院方面的強(qiáng)烈抵觸。湛江市要求城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、人保健康和湛江市社保局簽訂三方協(xié)議，以此來(lái)約束醫(yī)院的治療行為。而在過(guò)去新農(nóng)合時(shí)，縣衛(wèi)生院只需要與衛(wèi)生局簽協(xié)議。2009年初，醫(yī)院簽協(xié)議的對(duì)象卻變?yōu)槿吮＝】岛驼拷猩绫＞郑葬t(yī)院并不愿意簽署三方協(xié)議。有些縣和鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院一直拖了近10個(gè)月才肯簽協(xié)議。

當(dāng)牽扯到多個(gè)部門之間的利益時(shí)，問(wèn)題往往變得很復(fù)雜。不管是醫(yī)院、社保部門還是保險(xiǎn)公司，在采訪中問(wèn)及復(fù)制“湛江模式”是否容易時(shí)，他們都不約而同地感慨，“首要條件是看當(dāng)?shù)卣膽B(tài)度?！?/p>

協(xié)調(diào)部門之間的利益僅是復(fù)制的難點(diǎn)之一，用蔡召引的話來(lái)說(shuō)，多數(shù)人認(rèn)為“湛江模式”僅是“政企合作”，但事實(shí)上“湛江模式”還包括社保基金的市級(jí)統(tǒng)籌和參保人身份的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。而后面兩者均受到了相關(guān)利益集團(tuán)的阻力，而這才是“湛江模式”影響力大和更難復(fù)制的因素。

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