顧昕

公立醫(yī)院改革的陽(yáng)關(guān)大道就在眼前，這就是新醫(yī)改方案中所說(shuō)：“積極探索政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)的多種實(shí)現(xiàn)形式”，“落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位”，“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”。簡(jiǎn)言之，公立醫(yī)院法人化。

對(duì)公立醫(yī)院改革的正確思路，只要求解公立醫(yī)院的性質(zhì)，便可豁然開(kāi)朗。所謂醫(yī)院，無(wú)論是公立的，還是民營(yíng)的，無(wú)非都是一些為民眾看病治病的服務(wù)機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)院，無(wú)非就是政府出資興辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院為民眾看病治病，無(wú)論如何是要收費(fèi)的。至于付賬者，那是醫(yī)療保障體系的問(wèn)題。假如沒(méi)有醫(yī)療保障，那就是民眾自費(fèi)；假如有醫(yī)療保險(xiǎn)，那就是醫(yī)保機(jī)構(gòu)付賬；假如是公費(fèi)醫(yī)療，那就是政府專門撥款來(lái)付賬。

中國(guó)醫(yī)療保障體系的主干是公立醫(yī)療保險(xiǎn)，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。隨著全民醫(yī)保的推進(jìn)，基本醫(yī)療保障體系將成為醫(yī)藥服務(wù)的主要付賬者。2008年，在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不單單是公立醫(yī)院)的收入中，基本醫(yī)療保障體系的付賬占了38%，在2009年估計(jì)會(huì)超過(guò)50%，而在2010年有望超過(guò)60%。

值得注意的是，我國(guó)城鄉(xiāng)的醫(yī)?；鸲加写罅拷Y(jié)余。根據(jù)最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，到2008年底，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的累計(jì)結(jié)余分別高達(dá)3303.6億元、128.1億元和198.9億元，而當(dāng)年的基金支出分別為2019.7億元、63.9億元和662.3億元。為此，新醫(yī)改方案已經(jīng)提出，城鄉(xiāng)(尤其是城鎮(zhèn))醫(yī)保基金的結(jié)余率必須降低，這樣民眾醫(yī)療保障的待遇水平將會(huì)大大提高。醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要付賬者，將會(huì)在一兩年內(nèi)成為現(xiàn)實(shí)。

因此，公立醫(yī)院的收入將主要來(lái)自醫(yī)保機(jī)構(gòu)，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)的付賬將用來(lái)支付醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的成本，尤其是人力成本，也就是醫(yī)護(hù)人員的待遇。在這樣的情形下，公立醫(yī)院再向政府索取所謂的“補(bǔ)償”，道理何在？為了競(jìng)?cè)「鄟?lái)自醫(yī)保機(jī)構(gòu)的付賬，公立醫(yī)院必須厲行改革，提高效率，唯有如此才能改善醫(yī)護(hù)人員待遇。在此過(guò)程中，公立醫(yī)院必然會(huì)控制成本，其中降低藥品開(kāi)支自然會(huì)成為成本控制的重要一環(huán)。如此，藥價(jià)和藥費(fèi)的下降遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止實(shí)施“藥品零差率”政策所期待的15%。

無(wú)論是提高效率，還是控制成本，必須是在競(jìng)爭(zhēng)的制度環(huán)境中方可實(shí)現(xiàn)。這就需要推進(jìn)管辦分開(kāi)，讓公立醫(yī)院成為貨真價(jià)實(shí)的獨(dú)立法人，同民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)。

公立醫(yī)院法人化還能推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系的改革。眾所周知，大多數(shù)公立醫(yī)院都在行政上隸屬于各級(jí)衛(wèi)生行政部門，而衛(wèi)生部又是醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)的監(jiān)管者。監(jiān)管者成為被監(jiān)管者的上級(jí)，這相當(dāng)于姚明在打球而裁判是他的教練，這顯然是需要改革的。衛(wèi)生部要想真正成為醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)的監(jiān)管者，首要的前提就是按照新醫(yī)改方案的精神，切切實(shí)實(shí)地推進(jìn)“管辦分開(kāi)”，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管者和主辦者分開(kāi)。唯有如此，才能確保醫(yī)療事業(yè)的“公益性”。

無(wú)論是推進(jìn)公立醫(yī)院的法人化，還是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系的改革，都不需財(cái)政掏錢，需要的無(wú)非是正確思路和堅(jiān)定決心。實(shí)際上，在一些地方，公立醫(yī)院法人化改革正在悄然前行。之所以要“悄然”，其實(shí)就是擔(dān)心來(lái)自上級(jí)的不支持。對(duì)于地方的積極探索，需要來(lái)自各方尤其是上級(jí)的寬容。唯有如此，新醫(yī)改才能真正落實(shí)。

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