文/本刊記者陳婷

對于廣大城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參合者而言，大病保險制度將有力提升他們的醫(yī)療保障水平，減緩一定的醫(yī)療費用壓力。

今年年初，上海市民張先生（化名）因為罹患左頂葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤進(jìn)行化療，除去上海居民醫(yī)保的報銷，他自己還自負(fù)了數(shù)萬元醫(yī)療費用。幸運的是，自2015年1月30日上海居民大病保險項目開展后，已經(jīng)參加了上海居民醫(yī)保的他無需付費，自動被列入大病保險保障范圍，他還通過大病保險報銷到了31522.10元，緩解了家庭經(jīng)濟壓力。

居保：保障四類大病，報銷上不封頂

據(jù)介紹，目前已經(jīng)實施的上海居民大病保險，保障范圍包括四類疾病，具體為重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療（化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療）、部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。?。同時，自2015年9月1日起，本市大學(xué)生患血友病、再生障礙性貧血后所發(fā)生的醫(yī)療費用，一并納入居民大病保險范圍。

參保居民罹患上述大病后，在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)療保險結(jié)算范圍的費用，在基本醫(yī)療保險結(jié)算后，個人自負(fù)的部分，納入居民大病保險報銷范圍，由保險公司按照報銷50%的標(biāo)準(zhǔn)辦理居民大病保險報銷服務(wù)。

根據(jù)上海市人社局2015年的預(yù)算，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人群預(yù)計為260.70萬人，這也就意味著，上海有260余萬居民可以享受大病保險待遇。

“雖然上海開展大病保險項目比較晚，但按病種理賠在全國屬于創(chuàng)新，比起按費用賠償，對于大病保障而言更有針對性。此外，上海居民大病保險沒有設(shè)置起付線，還上不封頂，這一保障力度相當(dāng)高。”上海保監(jiān)局人身險處相關(guān)人員在“大病保險在上海”座談會上表示。

大病保險實施以來取得初步成效

據(jù)介紹，上海城鎮(zhèn)居民大病保險委托四家商業(yè)保險機構(gòu)辦理，分別為：中國人壽保險股份有限公司上海市分公司、平安養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司上海市分公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司上海分公司。參保居民可以在四家公司的204個大病保險服務(wù)網(wǎng)點中，自由、任意選擇一個網(wǎng)點進(jìn)行報銷理賠申請，但一年內(nèi)不得再變更服務(wù)網(wǎng)點。

“截至3月4日，我們的56個服務(wù)網(wǎng)點累計已賠付206件，賠付金額82.51萬元，平均結(jié)案日期3.7個工作日，”中國人壽保險上海市分公司業(yè)務(wù)管理中心副總經(jīng)理施敏盈表示，“在各類疾病賠付案件數(shù)量中，惡性腫瘤數(shù)量占65%，精神疾病占21%，尿毒癥占24%；從補償金額來看，惡性腫瘤占66%，精神疾病占7%，尿毒癥占27%。”

平安養(yǎng)老保險上海分公司總經(jīng)理周連成則介紹，截至3月3日，平安養(yǎng)老上海分公司居民大病保險收單量305件，已結(jié)案賠款412643.92元，住院案件平均賠款3415.07元/單。

另外根據(jù)中國人壽上海市分公司的數(shù)據(jù)顯示，門診理賠件數(shù)占95%，理賠金額占58%；住院建樹占5%，賠付金額占42%。

“需要特別提醒廣大市民的是，在職和已經(jīng)退休人員通常參加的都是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其中已經(jīng)含有大病保障，因此不需要單獨開展新的大病保險項目。而1月底施行的城鎮(zhèn)居民大病保險，是專為居民醫(yī)保參保人員設(shè)計的補充高額大病保障，大家一定要區(qū)分清楚。”上海保險同業(yè)公會副秘書長顧孝樂介紹說。

若對于居民大病保險有任何疑問，市民可以咨詢上海市醫(yī)療保險服務(wù)熱線962218，或者保險公司服務(wù)熱線，分別是中國人壽95511、平安養(yǎng)老95511、中國人保財險4001234567和太平洋人壽95500。

新農(nóng)合大病保險：第三方告知式管理顯新意

對于新農(nóng)合的參保群體，上海衛(wèi)計委同樣通過購買保險公司專業(yè)服務(wù)的方式，擬從今年3月中下旬開始，為當(dāng)年度已享受新農(nóng)合住院（含門診大?。┗踞t(yī)療待遇的參合者提供大病保險保障。

上海新農(nóng)合的大病保險報銷方式，分為兩種：

一是按病種，按病種理賠的范圍為以下15種治療：重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療（化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療）和部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病）。

上述治療在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用，經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療基金補償后，參合患者在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自負(fù)的費用，由新農(nóng)合大病保險基金補償50%。不設(shè)起付線和封頂線。

二是按費用，住院參合人員經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療基金補償后以及門診大病參合人員經(jīng)上述按病種補償后，當(dāng)年累計自負(fù)政策范圍內(nèi)費用仍超過1萬元的，對超出部分再補償70%，封頂補償8萬元。   

報銷流程和方式上，上海新農(nóng)合大病保險將采用采用模式：

實時結(jié)算流程：參合人在已實現(xiàn)實時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，其大病保險補償金在醫(yī)療機構(gòu)端支付醫(yī)療費用時就可實時得到補償。

零星報銷流程： 參合人先行墊付醫(yī)療費用，之后申請大病保險補償。

直結(jié)服務(wù)流程（區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)）：參合人在未實現(xiàn)實時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)因大病住院，其大病保險補償金在醫(yī)療機構(gòu)端支付醫(yī)療費用時也可以實時得到補償，同時還提供部分住院押金的墊付功能。  

其中，平安養(yǎng)老上海分公司還與平安銀行合作推出了一款借記卡，可以為新農(nóng)合大病保險參合者提供直付醫(yī)療服務(wù)。

據(jù)專家介紹，2015年上海地區(qū)新農(nóng)合商業(yè)大病保險創(chuàng)新設(shè)置了由第三方提供告知服務(wù)的制度。這一告知制度是依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》，以政府為主導(dǎo)，通過第三方社會組織（保險公司）公平實現(xiàn)，維護醫(yī)療特殊消費者權(quán)益的保護機制。

未來，一旦參合者因為大病住院，保險公司專業(yè)工作人員會對患者/家屬告知內(nèi)容包括相關(guān)疾病標(biāo)準(zhǔn)化治療模式、治療程序、可能的并發(fā)癥、平均的醫(yī)療費用、平均住院時間。通過保險公司這一第三方向參合患者詳細(xì)解釋疾病的相關(guān)問題，使患者/家屬了解疾病的診療情況，保障他們的知情權(quán)，同時也能更好地配合醫(yī)生的治療，減少醫(yī)患矛盾。

與此同時，對醫(yī)生方面，將通過第三方的介入促進(jìn)醫(yī)生提供更為合理規(guī)范的診療服務(wù)，達(dá)到一定的控費目的，減輕大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。