文/桃花Paul 財知道評論員

近日，央視又掀起了一輪運動式揪壞人的報道。

央視記者歷時8個月，暗訪調(diào)查了上海、湖南兩地的6家大型醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥代表提成是藥品價格的10%，醫(yī)生收的回扣則是藥品價格的30%至40%！目前涉事的三名醫(yī)生已停職接受調(diào)查，涉及藥品已停止使用，相關(guān)紀(jì)檢部門已介入調(diào)查。上海要展開歷時半年的專項整治行動。

對藥品回扣，央視以前已經(jīng)曝光過很多次了。如2010年5月，央視曝光了藥價虛高1300%的蘆筍片事件，醫(yī)生收受的回扣為80元，占零售價的37.5%。2011年11月，央視曝光了藥價虛高2000%的克林霉素磷酸酯事件，醫(yī)生收受的藥品回扣為4元/支，占零售價的35%。

現(xiàn)象的確是這樣的。巴特，不知是姿勢水平所限，還是有意如此，央視記者、編導(dǎo)每次都僅限于描述現(xiàn)象，不去分析造成現(xiàn)象的原因，至于解決方案，更是呼吁政府來管一管，而不是真正的解決之道。

可以用十二個字來描述中國目前的醫(yī)療亂象：以藥養(yǎng)醫(yī)、藥價虛高和回扣成風(fēng)。

這是業(yè)界公開的秘密。有業(yè)內(nèi)人士統(tǒng)計，按醫(yī)藥最終銷售價格計，價格構(gòu)成大致如下：10%是制藥成本，10%是藥廠利潤，5%是物流配送成本；10%是藥品經(jīng)銷企業(yè)利潤；15%是醫(yī)藥代表收入，15%是藥品集中招標(biāo)公關(guān)成本，35%是回扣成本（醫(yī)院or醫(yī)生）。

首先作個對比。今年以來，京東、百度、阿里等市場中的強勢企業(yè)都自爆內(nèi)部腐敗事件，甚至作為刑事案件直接將員工扭送司法機關(guān)。而在醫(yī)院，院方和醫(yī)生則是同流合污，共同分贓，筆者還沒聽說過有院方自爆自己醫(yī)生收取醫(yī)藥企業(yè)賄賂、回扣的。這反映了醫(yī)院的無主狀態(tài)，因為是公立的，所以事實上處于無人負責(zé)狀態(tài)。在一個競爭的市場中，它肯定很快就會衰敗。中國的很多醫(yī)院之所以能持續(xù)生存而且活的很滋潤，是因為中國的醫(yī)療行業(yè)是國家壟斷的，有準(zhǔn)入限制，處于供不應(yīng)求狀態(tài)。

筆者簡單畫了個圖來描述中國的醫(yī)療消費者、醫(yī)院、政府和藥企間的關(guān)系。

它有兩個核心環(huán)節(jié)：公立醫(yī)院和政府招標(biāo)。

先看病人和醫(yī)院之間的關(guān)系。因為醫(yī)院處于壟斷地位，缺乏競爭，處于賣方市場，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的供給不足。我們知道，價格是由供需雙方?jīng)Q定的，這是任何人無法改變的客觀鐵律。供不應(yīng)求的結(jié)果必然是醫(yī)療服務(wù)價格很高。

醫(yī)生提供的服務(wù)大體上可以劃分為醫(yī)生專業(yè)勞動（掛號、診斷、手術(shù)等）和器械、藥品等。

但中國對醫(yī)療服務(wù)項目實施行政定價。首先由衛(wèi)計委訂立哪些是合規(guī)的醫(yī)療服務(wù)收費項目，然后，由省發(fā)改委物價局會同當(dāng)?shù)匦l(wèi)計委聯(lián)合制定項目具體的收費標(biāo)準(zhǔn)（價格），市級政府有一定調(diào)整權(quán)。

這些醫(yī)療服務(wù)定價管制大多落在醫(yī)生勞務(wù)上，行政定價很低。一位著名醫(yī)科專家的門診掛號費只要10-20元。一臺心臟支架手術(shù)，多名醫(yī)護人員工作一整天，費用五六萬，攤到醫(yī)生個人頭上有一兩千元。

也許你要說很多醫(yī)生相比很多職業(yè)來說已經(jīng)很有錢了，即便他們不吃回扣也能生活的很不錯。是，這的確也是事實。毫無疑問，也不排除有部分醫(yī)務(wù)工作者是站在消費者的角度上按實際需要開藥。但個人很難改變趨勢，它是體系、制度的結(jié)果。

醫(yī)療服務(wù)真正的市場價格只能體現(xiàn)在藥品、器械上面。在藥品上表現(xiàn)為“回扣”，在器械上表現(xiàn)為“打理費”（本月初國家發(fā)改對心臟支架供應(yīng)商美敦力罰款1.185億元，部分器械的打理費甚至占到產(chǎn)品價格的70%-80%），兩者實質(zhì)是一樣的。結(jié)果就是以藥養(yǎng)醫(yī)、藥價虛高和回扣成風(fēng)。

而醫(yī)藥價格，政府對藥品購銷實施了三道管制，即最高零售限價、進貨價管制（公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院都必須執(zhí)行中標(biāo)價）、藥品加價率管制（從15%到0%）。

最高零售限價可以向上、向下兩種操作空間。一種讓藥品零售價格低于市場價，這樣的結(jié)果就是藥企利潤太低不再生產(chǎn)，反而導(dǎo)致價格暴漲。比如幾塊錢的嬰兒痙攣癥藥品注射用促皮質(zhì)素（ACTH）在黑市竟被炒到幾千塊錢，漲幅達500倍。心臟外科體外循環(huán)手術(shù)中必須用到的魚精蛋白因為定價太低，廠家利潤太低不愿生產(chǎn)導(dǎo)致今年初很多醫(yī)院心臟手術(shù)停擺。

另一種則是藥品商公關(guān)讓藥品零售價高于市場價。再加上藥品加價率管制，醫(yī)院可以在發(fā)改委制定的價格上加價15%。在這種情況下，藥品商有足夠空間給醫(yī)院或者醫(yī)生回扣。

這兩種管制的結(jié)果是，同樣的藥品，誰的供貨價格高，回扣空間就大，誰的藥就賣得好。

這也造成巨大的腐敗空間。2014年9月，發(fā)改委價格司主管藥品價格的5名司級官員塌方式腐敗。因而最高零售限價管制在2015年廢止，并取消了藥品政府定價，藥品加價率也改為零差率政策。

盡管取消了政府定價，但是政府針對公立醫(yī)院（和民辦非營利性醫(yī)院）的藥品購銷實施藥品集中招標(biāo)制度，唯有中標(biāo)的藥品，才能進入公立醫(yī)院。而公立醫(yī)院消耗的藥品占藥品市場的70%，哪家藥品商都會爭取的。公立醫(yī)院必須在進貨的時候執(zhí)行中標(biāo)價。

因此在實質(zhì)上，藥品價格管制仍然存在，只不過管制者從發(fā)改委變成了招標(biāo)辦。各省市招標(biāo)辦你要去查肯定也是一片塌方式腐敗。而這些招標(biāo)辦確定的價格是專家組定的，而專家組的專家由三甲醫(yī)院管藥品的副院長、主要科室主任、藥劑科主任等組成的。

連央視的報道里也有透露：“醫(yī)生能拿到高額的藥價回扣，竟是因為這些藥品在地方的藥品采購目錄里，中標(biāo)價已是市場的幾倍十幾倍甚至更高。若沒有虛假的高中標(biāo)價，這么瘋狂的藥價高回扣恐怕難有騰挪空間。”“這種在市場上只需要14元就可買到的藥品，經(jīng)過省級藥品集中招標(biāo)采購的中標(biāo)價為60元，是市場價的4.3倍。”“醫(yī)院藥品采購目錄里有兩種藥，這兩種藥都是用于治療同一種疾病，一種零售價20多元每盒的藥品回扣5元，比例為25%；另一種30多元每盒的藥品回扣只有4元，比例為13%。相比較而言，醫(yī)生一般只開回扣比例高、金額大的藥品。”

而就算醫(yī)生不拿回扣，不少藥品價格本身也是虛高的。醫(yī)生拿回扣只是在同樣的效果下讓消費者多花錢用貴藥，它是藥品商之間的零和博弈。藥價不是普通醫(yī)生能決定的。

可見，藥品回扣癥結(jié)是環(huán)環(huán)相扣的。

首先公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)短缺，供不應(yīng)求；其次，政府對醫(yī)生的專業(yè)服務(wù)行政定價低，只能從藥品、器械上養(yǎng)醫(yī)；再次，藥品政府集中招標(biāo)，藥品價格虛高，進而產(chǎn)生回扣空間。而招標(biāo)辦專家組又是來自醫(yī)院。完美閉環(huán)。

明白了原因，解決方案自然也就水落石出了。

1、放開醫(yī)院準(zhǔn)入；2、取消醫(yī)生編制，自由執(zhí)業(yè)；3、放開醫(yī)療服務(wù)價格管制；4、放開藥品準(zhǔn)入，藥品價格市場化。

站在一個消費者的角度，要想享受物美價廉的服務(wù)，肯定競爭越激烈越好，這需要的就是自由。

在這種自由競爭的市場，我想仍會有醫(yī)生回扣的現(xiàn)象，但此時回扣肯定不是消費者來承擔(dān)，侵占的是醫(yī)院所有者的利益，自有院方來監(jiān)控防止。