醫(yī)療保險和醫(yī)療救助分為兩塊基金、兩部門管理，無疑增加了管理成本，降低了資金使用效率。

近日，北京市民的目光被一份北京醫(yī)改新方案所吸引。在新方案“醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系”部分，醫(yī)療保障被推為卷首之作，足見醫(yī)保在改革中的核心地位。這次改革，北京市基本醫(yī)療保障水平有了大幅度的提高，無疑將有效緩解市民“看病貴”問題，其做法可圈可點。

在醫(yī)療服務領域，由于醫(yī)方具有很強的專業(yè)信息壟斷優(yōu)勢，具有誘導消費的能力，醫(yī)患雙方往往并不平等，患者基本上處于被動弱勢的地位。醫(yī)療保險作為全體參保人的利益代表，受托管理保險基金，負有代表購買質優(yōu)價廉的醫(yī)療服務之責。世界上凡是醫(yī)療問題解決較好的，如德國、臺灣等國家或地區(qū)，無不擁有一個強勢的醫(yī)保管理機構，代表參保人與醫(yī)療供方形成博弈均衡之勢，這一經驗應當為北京醫(yī)改所借鑒。

為改善民眾的醫(yī)療福利，做強醫(yī)保是一篇大文章，我建議，北京可以考慮從以下幾個方面予以著手。

其一，政府投入宜以需方為主，兼顧供方。新方案表述為“兼顧需方和供方”，方向還需進一步明確。實際上，政府將投入主要用于補助患者參保，資金最終還是會流向供方。在醫(yī)療服務領域，單純直接補貼醫(yī)療機構，收效不容樂觀，正如北京市醫(yī)改辦的負責人所說，北京建設了3000多個基層醫(yī)療機構，卻乏人問津。相反，將補助資金直接補到市民人頭上，由醫(yī)保機構代表參保人進行購買，有利于買到性價比最優(yōu)的醫(yī)療服務，也有利于促進醫(yī)療機構的合理競爭。兩種補助方式孰優(yōu)孰劣，立判高低。

其二，逐步整合醫(yī)療保障體系。新方案提出，要在2011年初步完成新農合、無業(yè)居民醫(yī)保、“一老一小”醫(yī)保的制度整合。對城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度進行整合，無疑將縮小城鄉(xiāng)差距、促進社會公平。實際上，在實施全民醫(yī)保之后，醫(yī)療救助或許有必要再單獨設立，可以考慮將其整合為保險中的一個補助項目。目前，醫(yī)療保險和醫(yī)療救助分為兩塊基金、兩部門管理，無疑增加了管理成本，降低了資金使用效率。其實，前幾年杭州等城市早已開始探索大醫(yī)保的整合之路，北京不妨借鑒。

其三，更好發(fā)揮醫(yī)保對社區(qū)醫(yī)療的支持功能。上文提到，北京建設的大量社區(qū)醫(yī)療機構，市民卻少去就醫(yī)。究其原因，政府投入的確建成了設備、院房等硬件設施，但好的全科醫(yī)生并未有效跟進，因此難以形成真正的就醫(yī)吸引力。目前，北京的社區(qū)醫(yī)療多采用“收支兩條線”的辦法，社區(qū)醫(yī)生年薪約在四萬元左右。顯然，在北京這樣的高物價大都市，這種薪資水平很難聘請到優(yōu)秀的全科醫(yī)生。況且，僅靠政府買單，那到底要投到什么水平，又怎么避免社區(qū)醫(yī)生人浮于事的問題呢？解決之道，只有不斷增強醫(yī)?；鸬馁徺I能力，通過合理的付費來吸引優(yōu)秀的全科醫(yī)生主動下沉到基層。實際上，即使是在國家福利制的英國，其全科醫(yī)生也屬于自由職業(yè)者，政府通過購買服務的方式對其進行管理。北京不妨吸取這一經驗，要注重盤活醫(yī)生護士資源，避免再走過去“養(yǎng)人養(yǎng)機構”的老路。

□陳皮(中國人民大學中國社會保障研究中心研究員)

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