2012年03月07日 18:14
來源：鳳凰網(wǎng)財經(jīng) 作者：1

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新醫(yī)改實施三年以來，全國財政投入新增11342億元，將醫(yī)保覆蓋率提高到95%，醫(yī)保保障水平也有較大幅度的提高。但是，屢被曝光的“天價藥”則持續(xù)質(zhì)疑著財政投入的實際效果。2010年央視報道了市場價為15.5元/盒的蘆筍片在湖南湘雅二醫(yī)院的零售價為213元/盒，中間利潤高達1300%，其中給醫(yī)生的回扣為80元/盒。2011年央視報道了一種名叫克林霉素磷酸酯注射液的藥品出廠價為0.6元/支，北京公立醫(yī)院的采購價為11元/支，零售價為12.65元/支，中間利潤超過2000%，其中給醫(yī)生的回扣為4元/支，而山東一家私人診所的采購價為僅為0.64元/支，零售價僅為2元/支。在回扣的直接刺激下，過度用藥、不合理用藥的情況非常嚴重。據(jù)國家發(fā)改委副主任朱之鑫介紹，我國過度用藥成為普遍現(xiàn)象，僅2009年一年整個中國輸液用了104億瓶，相當(dāng)于13億人口每個人輸了8瓶液，遠遠高于國際上人均2.5-3.3瓶的水平。其實，大輸液超量使用是因為回扣金額極高、危害極大的中藥注射劑和抗生素需要大輸液作為溶媒，這足以證明藥物濫用極其嚴重。

藥價虛高、回扣泛濫這一問題久治不愈且愈演愈烈的最主要、最直接的原因在于藥品加價率管制政策違背了基本的經(jīng)濟規(guī)律。

目前我國對所有公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格實行加價率管制政策。政府通過集中招標確定藥品的中標價，作為采購價，不得“二次議價”；同時以采購價為基礎(chǔ)，按照規(guī)定的加價率確定零售價。目前縣及縣以上的公立醫(yī)院的藥品加價率為15%，政府辦基層醫(yī)療機構(gòu)的藥品加價率為0。實際上加價率管制政策還包括差別加價政策，這三個政策性質(zhì)上完全相同，在執(zhí)行過程中的弊端十分突出：

首先，藥品加價率管制政策讓公立醫(yī)療機構(gòu)購進藥品價格越高獲利越多，既有明的，又有暗的，暗的更多。例如，在15%加價率管制政策下，北京公立醫(yī)院采購11元/支的克林霉素磷酸酯注射液可獲得的藥品加價額為1.65元/支，如果按照山東私人診所0.64元/支的市場采購價購進，那么所獲的藥品加價額為0.09元/支，只有原來的1/17，而且醫(yī)生也根本不可能有4元/支的回扣。所以在藥品加價率管制政策下，公立醫(yī)療機構(gòu)不可能去采購低價藥。

其次，藥品加價率管制政策讓公立醫(yī)療機構(gòu)對回扣現(xiàn)象視而不見。在藥品加價率管制政策下，藥價低了，醫(yī)院的加成收益就少了；藥價高了，醫(yī)院的加成收益就多了。在藥價虛高的情況下，大家都認為醫(yī)生不拿“回扣”白不拿，所以醫(yī)院對醫(yī)生收受藥品回扣這種嚴重違法行為視而不見。

第三，藥品加價率管制政策讓藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)不得不開展“高定價、大回扣”的畸形競爭。在藥品加價率管制政策下，政府集中招標確定的中標價就是公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購價，并規(guī)定不得進行“二次議價”，藥品正常的價格競爭機制失靈，誰的回扣多誰的銷量就大，這倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)建立“高定價、大回扣”的營銷體系，開展以回扣為主要手段的隱性畸形交易競爭。為了給藥品定個高價，藥品生產(chǎn)企業(yè)就不得不成立各種“搞定辦”，花費巨大的人力物力進行“攻關(guān)”；為了讓高價中標的藥品順利的銷售出去，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)就不得不建立龐大的醫(yī)藥代表隊伍，“攻關(guān)”醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生。藥價虛高得離奇、離譜就不足為怪了。

有鑒于此，對藥品價格政策提出如下建議：

(1)由政府參考現(xiàn)有國家最高零售價、集中招標中標價、零售藥店的銷售價、批發(fā)企業(yè)的批發(fā)價等信息確定所有藥品的最高零售價(或者醫(yī)保報銷價)。

(2)允許公立醫(yī)療機構(gòu)自主確定藥品的購銷價格，獲取購銷差價收益，但零售價不得超過政府確定的最高零售價。

(3)由政府根據(jù)藥品市場競爭的價格信息，對藥品的最高零售價(醫(yī)保報銷價)進行動態(tài)調(diào)整，初期可一年調(diào)整一次，成熟后可改為兩年調(diào)整一次。

(4)嚴厲打擊醫(yī)生收受藥品回扣的商業(yè)賄賂行為。

(5)積極推進公立醫(yī)療機構(gòu)的管辦分開。

實施上述政策的好處很多：

(1)實施只管藥品最高零售價的政策后，公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購導(dǎo)向?qū)⒒謴?fù)正常，將和零售藥店、私人診所、民營醫(yī)院一樣有降低藥品采購價的積極性，力爭以底價購進藥品，底價購進就沒有醫(yī)生回扣的空間，沒有回扣的刺激，醫(yī)生就不會因此而過度用藥、不合理用藥。

(2)實施只管藥品最高零售價的政策后，在醫(yī)院的內(nèi)部和外部將形成兩股強大的監(jiān)督檢舉力量，在內(nèi)部任何人收受藥品回扣的行為都因損害了醫(yī)院全體職工的利益而面臨檢舉的危險，在外部任何人收受藥品回扣的行為都因損害了同行競爭者的利益而面臨檢舉的危險。

(3)實施只管藥品最高零售價的政策后，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)可以進行公平、合法的價格競爭，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)在營銷過程中沒有必要再采用“高定價、大回扣”的非法營銷模式。藥品生產(chǎn)經(jīng)營秩序?qū)⒒謴?fù)正常，彼此之間的競爭不再是商業(yè)賄賂的競爭，而是質(zhì)量、價格、服務(wù)、效率、管理的競爭，這種競爭環(huán)境下的優(yōu)勝劣汰有利于促進醫(yī)藥行業(yè)的規(guī)范健康發(fā)展，有利于促進醫(yī)藥行業(yè)集中度的自然提高。

(4)實施只管藥品最高零售價的政策后，政府經(jīng)過動態(tài)調(diào)整而確定的藥品最高零售價更加科學(xué)合理，而且成本更低、效率更高，還可明顯遏制定價過程中的各種腐敗?，F(xiàn)行藥品的最高零售價由物價部門通過核定具體藥品生產(chǎn)企業(yè)成本的方式來確定，現(xiàn)行公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購價由藥品招標部門通過集中招標的方式確定，這兩個價格的確定過程都是政府官員與具體企業(yè)的博弈過程，是一個勞民傷財、頗費周折的過程，政府官員往往會因處于信息劣勢、自身被“俘獲”等原因而很難定出一個科學(xué)合理的價格，不是過高就是過低，導(dǎo)致現(xiàn)有藥品價格信息嚴重失真。在只管藥品最高零售價并動態(tài)調(diào)整的政策環(huán)境下，政府調(diào)整確定藥品最高零售價的依據(jù)來源于市場競爭下的藥品實際采購價，這一價格不是“官定”的，而是通過公平、合法的市場競爭而形成的，而且是不同企業(yè)產(chǎn)品通用的價格，用這種方式來調(diào)整、確定藥品最高零售價有效防止了人為因素的干擾，所確定的價格自然更加科學(xué)合理。

特別說明：

1、關(guān)于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的客觀認識：“以藥養(yǎng)醫(yī)”實際上有兩種兩種不同的方式，一種是在藥品加價率管制政策下，由藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)暗中通過回扣促銷的方式與醫(yī)生建立直接的利益關(guān)系，這種方式導(dǎo)致了藥價虛高、藥物濫用、行業(yè)混亂等一系列嚴重問題，不但違法而且危害極大，必須盡快取消；另外一種就是在政府只管藥品最高零售價的政策下，取消加價率限制，允許醫(yī)院獲取藥品購銷差價收益，切斷藥品銷售與醫(yī)生之間直接的利益關(guān)系，讓醫(yī)生的收入陽光化，讓醫(yī)生合理用藥，這種方式不但合法而且非常有利，是目前世界上最合理、最有效的方式，如日本和臺灣采取這一方式后取得了全世界最好的效果。

2、只管最高零售價政策與“醫(yī)藥分業(yè)”和“預(yù)付制”的關(guān)系：只管最高零售價政策是“醫(yī)藥分業(yè)”和“預(yù)付制”的必要條件，實施這一政策，政府才可以獲知藥品價值的真實信息，才有可能推進“醫(yī)藥分業(yè)”和“預(yù)付制”的改革。

3、只要實施只管最高零售價政策及上述建議，醫(yī)改就已經(jīng)成功了一大半。如果繼續(xù)執(zhí)行加價率管制政策(順價加價15%、零差率、差別加價等)，藥品供應(yīng)體系的混亂局面將愈演愈烈，讓各項醫(yī)改措施無效。